各市州醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局，蘭州新區(qū)民政司法和社會(huì)保障局，省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為貫徹落實(shí)國家治理高值醫(yī)用耗材改革方案，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號）精神，結(jié)合我省實(shí)際，省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委員會(huì)、省市場監(jiān)督管理局、省公共資源交易局、省藥品監(jiān)督管理局制定了《甘肅省治理高值醫(yī)用耗材改革實(shí)施方案》，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

甘肅省醫(yī)保局 甘肅省衛(wèi)生健康委 甘肅省市場監(jiān)管局

甘肅省公共資源交易局 甘肅省藥監(jiān)局

2019年12月30日

（公開屬性：主動(dòng)公開）

甘肅省治理高值醫(yī)用耗材改革實(shí)施方案

高值醫(yī)用耗材是指直接作用于人體、對安全性有嚴(yán)格要求、臨床使用量大、價(jià)格相對較高、群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的醫(yī)用耗材。為全面深入治理高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，過度使用等突出問題，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號）精神，多措并舉推進(jìn)我省高值醫(yī)用耗材治理，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、耗材聯(lián)動(dòng)改革，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，通過優(yōu)化制度、完善政策、創(chuàng)新方式，理順高值醫(yī)用耗材價(jià)格體系，完善高值醫(yī)用耗材全流程管理，凈化高值醫(yī)用耗材市場環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)執(zhí)業(yè)環(huán)境，支持具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材提升核心競爭力，推動(dòng)形成高值醫(yī)用耗材質(zhì)量可靠、流通快捷、價(jià)格合理、使用規(guī)范的治理格局，促進(jìn)行業(yè)健康有序發(fā)展、人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。

二、完善價(jià)格形成機(jī)制，降低高值醫(yī)用耗材虛高價(jià)格

（一）實(shí)行網(wǎng)上采購管理。全省所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購高值醫(yī)用耗材須在甘肅省醫(yī)用耗材陽光采購平臺(tái)上公開交易、陽光采購。定期對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購高值醫(yī)用耗材的品種、數(shù)量、價(jià)格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對其采購價(jià)格進(jìn)行提示、預(yù)警和調(diào)控。鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加網(wǎng)上采購。

（二）執(zhí)行國家統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)體系。落實(shí)醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)系統(tǒng)規(guī)則的相關(guān)要求，執(zhí)行國家醫(yī)保高值醫(yī)用耗材分類和編碼，建立省級醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)編碼數(shù)據(jù)庫并開展動(dòng)態(tài)維護(hù)；探索實(shí)施高值醫(yī)用耗材在招標(biāo)、采購、流通、使用、結(jié)算、監(jiān)管等環(huán)節(jié)規(guī)范編碼的銜接應(yīng)用，做好采購平臺(tái)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的信息互聯(lián)互通。

（三）完善高值醫(yī)用耗材企業(yè)及產(chǎn)品準(zhǔn)入規(guī)則。及時(shí)增補(bǔ)必要的新技術(shù)產(chǎn)品，申報(bào)企業(yè)按照高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范有關(guān)要求，提供真實(shí)、有效的產(chǎn)品和企業(yè)資質(zhì)證明文件后，省級藥品采購機(jī)構(gòu)審核后予以掛網(wǎng)。為推動(dòng)高值醫(yī)用耗材的國產(chǎn)化使用，支持具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材提升核心競爭力，創(chuàng)新醫(yī)療器械可直接掛網(wǎng)議價(jià)采購。探索對已通過醫(yī)保準(zhǔn)入并明確醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)格相對穩(wěn)定的高值醫(yī)用耗材，實(shí)行直接掛網(wǎng)采購。

（四）探索耗材分類采購辦法

按照帶量采購、量價(jià)掛鉤、促進(jìn)市場競爭等原則探索高值醫(yī)用耗材分類集中采購。

1.對臨床用量大、采購金額高、臨床使用較成熟、使用范圍廣且競爭性強(qiáng)、多家企業(yè)生產(chǎn)的已掛網(wǎng)高值醫(yī)用耗材，積極探索省際省內(nèi)聯(lián)盟按類別集中采購，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體開展帶量談判采購，促進(jìn)實(shí)質(zhì)性降價(jià)。

2.對采購金額高、臨床必需且競爭不充分的高值醫(yī)用耗材，建立公開透明、多方參與的醫(yī)保準(zhǔn)入談判或價(jià)格談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)用耗材降價(jià)。

3.探索陽光采購新模式。選擇部分重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材品種，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)采購量，平臺(tái)自動(dòng)收集匯總后同企業(yè)議價(jià)，實(shí)現(xiàn)量價(jià)掛鉤；探索跟單采購、續(xù)簽采購、委托采購和談判采購等新模式。

（五）鞏固醫(yī)用耗材零加成成果。我省已于2004年取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，高值醫(yī)用耗材銷售價(jià)格已按采購價(jià)格執(zhí)行。因取消高值醫(yī)用耗材加成而減少的合理收入，已通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付政策等方式得到消化平衡。進(jìn)一步鞏固完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材零加成政策，通過分類集中采購、醫(yī)保準(zhǔn)入支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)、加強(qiáng)成本核算、規(guī)范合理使用等方式降低成本，實(shí)現(xiàn)良性健康運(yùn)行。

三、發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，促進(jìn)合理診療行為

（六）實(shí)行醫(yī)保準(zhǔn)入和目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整。根據(jù)國家醫(yī)保準(zhǔn)入和目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，建立完善我省高值醫(yī)用耗材基本醫(yī)保準(zhǔn)入制度，實(shí)行高值醫(yī)用耗材目錄管理，健全目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。逐步探索實(shí)施高值醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入價(jià)格談判，實(shí)現(xiàn)“以量換價(jià)”。建立高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品企業(yè)報(bào)告制度，企業(yè)對擬納入醫(yī)保的產(chǎn)品需按規(guī)定要求提交相關(guān)價(jià)格、市場銷量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估、不良事件監(jiān)測等報(bào)告，作為醫(yī)保準(zhǔn)入評審的必要依據(jù)。逐步建立高值醫(yī)用耗材醫(yī)保評估管理體系和標(biāo)準(zhǔn)體系。

（七）完善醫(yī)保支付政策。結(jié)合醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、患者承受能力、分類集中采購情況、高值醫(yī)用耗材實(shí)際市場交易價(jià)格等因素，充分考慮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行，研究制定醫(yī)保支付政策；科學(xué)制定高值醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。已通過醫(yī)保準(zhǔn)入談判的，按談判價(jià)格確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對類別相同、功能相近的高值醫(yī)用耗材，探索制定統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)?；鸷突颊甙瘁t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)分別支付高值醫(yī)用耗材費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低采購價(jià)格。

（八）探索建立采購價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同機(jī)制。充分發(fā)揮醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的杠桿作用，將省際省內(nèi)聯(lián)盟集中帶量采購、談判采購和醫(yī)保準(zhǔn)入談判采購的價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；鸢粗Ц稑?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。探索陽光議價(jià)采購與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)政策，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用高值醫(yī)用耗材激勵(lì)約束機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及聯(lián)合體在支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上通過陽光議價(jià)或集中帶量談判降低的空間歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)；通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)支付激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)在降費(fèi)動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、合理使用耗材?；颊咦灾魇褂脙r(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的高值醫(yī)用耗材，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付。

四、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)控高值醫(yī)用耗材不合理使用

（九）嚴(yán)格醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理責(zé)任落實(shí)。加強(qiáng)涉及高值醫(yī)用耗材的手術(shù)管理，規(guī)范臨床技術(shù)指導(dǎo)行為。完善高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理，并將其納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核評價(jià)體系。全省三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)用耗材管理委員會(huì)，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)用耗材管理組織，負(fù)責(zé)制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理工作規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材臨床使用管理，要通過加強(qiáng)醫(yī)療管理，落實(shí)國家醫(yī)療管理制度、診療指南、技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)格按照醫(yī)用耗材說明書、技術(shù)操作規(guī)范等要求，促進(jìn)臨床合理使用醫(yī)用耗材。要加強(qiáng)醫(yī)用耗材臨床使用考核評估，將醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核評價(jià)體系。

（十）完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)用

耗材遴選制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理部門應(yīng)按照合法、安

全、有效、適宜、經(jīng)濟(jì)的原則，遴選出本機(jī)構(gòu)需要的高值醫(yī)用耗材及其生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)名單，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，形成本機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材供應(yīng)目錄，供應(yīng)目錄應(yīng)當(dāng)定期調(diào)整，調(diào)整周期由醫(yī)用耗材管理委員會(huì)規(guī)定。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)用耗材臨床使用超常預(yù)警和監(jiān)測評價(jià)機(jī)制，對單一品牌高值醫(yī)用耗材使用、單臺(tái)手術(shù)高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用行為進(jìn)行分析、點(diǎn)評，對超出常規(guī)使用的醫(yī)用耗材，及時(shí)進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，及時(shí)約談相關(guān)人員，監(jiān)測評價(jià)結(jié)果與其績效考核掛鉤。

（十一）加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為管理。將醫(yī)用耗材采購、使用、結(jié)算等情況納入?yún)f(xié)議管理，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按期回款、變相延長貨款支付周期等行為，應(yīng)及時(shí)督促糾正，情節(jié)嚴(yán)重的通過協(xié)議管理予以約束。加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)生管理，對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，通過約談、警示、通報(bào)批評、責(zé)令限期整改以及暫停或解除協(xié)議等方式進(jìn)行處理。完善醫(yī)保智能審核信息系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材大數(shù)據(jù)分析，對高值醫(yī)用耗材使用頻次高和費(fèi)用大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控、重點(diǎn)稽核、定期通報(bào)并向社會(huì)公開。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員“黑名單”制度，完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價(jià)體系。

五、健全監(jiān)督管理機(jī)制，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為

（十二）完善質(zhì)量管理。嚴(yán)格規(guī)范高值醫(yī)用耗材上市前注冊審批流程，加強(qiáng)新產(chǎn)品醫(yī)保管理與注冊審批的有效銜接，提高醫(yī)療器械注冊要求，推動(dòng)高值醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)逐步與國際接軌。及時(shí)公開相關(guān)審批信息，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。監(jiān)督企業(yè)建立產(chǎn)品信息追溯體系和產(chǎn)品質(zhì)量管理體系。加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材全生命周期質(zhì)量管理，完善研發(fā)、審批、規(guī)范應(yīng)用政策。鼓勵(lì)高值醫(yī)用耗材創(chuàng)新發(fā)展，支持醫(yī)用耗材研發(fā)生產(chǎn)，加快高新技術(shù)型高值醫(yī)用耗材注冊審批，推進(jìn)市場公平競爭。加大對生產(chǎn)企業(yè)的抽檢、飛行檢查、生產(chǎn)環(huán)節(jié)檢查力度。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材殘次率報(bào)告系統(tǒng)，按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價(jià)管理辦法》開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價(jià)工作。

（十三）強(qiáng)化流通管理。提升高值醫(yī)用耗材流通領(lǐng)域規(guī)?；?、專業(yè)化、信息化水平。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立高值醫(yī)用耗材配送遴選機(jī)制，促進(jìn)市場合理競爭。規(guī)范購銷合同管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格依據(jù)合同完成回款。鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際通過“兩票制”等方式減少高值醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)，推動(dòng)購銷行為公開透明。推進(jìn)高值醫(yī)用耗材相關(guān)企業(yè)信用管理，強(qiáng)化履約管理。

（十四）加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)黨風(fēng)廉政建設(shè)。將行風(fēng)建設(shè)工作納入全面從嚴(yán)治黨工作體系。充分發(fā)揮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)黨組織的領(lǐng)導(dǎo)作用，嚴(yán)格落實(shí)“一崗雙責(zé)”，切實(shí)加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作。二級以上公立醫(yī)院配置行風(fēng)監(jiān)管專職人員。加強(qiáng)日常監(jiān)督管理，黨委定期研究、部署行風(fēng)建設(shè)工作，深入查找、分析解決行風(fēng)建設(shè)方面存在的突出問題。嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。建立完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度，實(shí)行醫(yī)德“一票否決”制，將醫(yī)德表現(xiàn)與醫(yī)務(wù)人員晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)和定期考核等直接掛鉤。做好行風(fēng)投訴舉報(bào)受理、回復(fù)、反饋、報(bào)告工作。健全患者滿意度“第三方”調(diào)查評價(jià)機(jī)制。嚴(yán)肅查辦典型行風(fēng)案件，堅(jiān)決整治“紅包”、“回扣”等侵害群眾利益行為。進(jìn)一步完善黨風(fēng)廉政建設(shè)考核辦法，科學(xué)量化考核指標(biāo)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)黨風(fēng)廉政建設(shè)情況進(jìn)行考核評定

（十五）部門聯(lián)動(dòng)加大違紀(jì)違法行為查處力度。建立多部門聯(lián)合懲戒機(jī)制，嚴(yán)厲打擊商業(yè)賄賂、壟斷和不正當(dāng)競爭、偽造和虛開發(fā)票、企業(yè)變相捐贈(zèng)等行為。充分發(fā)揮全省“糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)聯(lián)席會(huì)議”機(jī)制作用，妥善做好各部門銜接，加強(qiáng)政策指導(dǎo)，保證工作穩(wěn)步推進(jìn)。建立工作情況與違紀(jì)違法案件通報(bào)制度，定期開展專項(xiàng)督導(dǎo)檢查工作，以查促改、以查促進(jìn)。

六、完善配套政策，促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展

（十六）加大財(cái)政投入力度。按照醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域省與市縣財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革的要求，對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以支持。

（十七）合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位的原則，以及騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的路徑，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，重點(diǎn)提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，做好醫(yī)保與價(jià)格政策的銜接配合。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步理順比價(jià)關(guān)系，促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)療總收入中的比例，為理順高值醫(yī)用耗材價(jià)格創(chuàng)造有利條件。

（十八）深化醫(yī)保支付方式改革。加快推進(jìn)按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）等支付方式改革，建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將高值醫(yī)用耗材使用內(nèi)化為運(yùn)行成本，主動(dòng)控制高值醫(yī)用耗材使用。堅(jiān)持控制醫(yī)療費(fèi)用與規(guī)范醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并重，結(jié)合臨床路徑管理，合理制訂按病種付費(fèi)方案，擴(kuò)大按病種付費(fèi)的覆蓋范圍。

（十九）加快建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。落實(shí)“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”的要求，完善薪酬分配政策，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與治理高值醫(yī)用耗材改革的積極性。

七、組織保障

（二十）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。治理高值醫(yī)用耗材是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，涉及面廣，社會(huì)各界廣泛關(guān)注，各地各有關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，分類施策，疏堵并舉，確保改革平穩(wěn)有序推進(jìn)。

（二十一）明確責(zé)任，分工協(xié)同。各相關(guān)部門要切實(shí)增強(qiáng)改革定力，明確責(zé)任分工，密切協(xié)同配合，確保治理高值醫(yī)用耗材各項(xiàng)改革措施落地生效。

（二十二）加強(qiáng)宣傳，合理引導(dǎo)。各地各有關(guān)部門要及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營造改革的良好氛圍。

本《實(shí)施意見》自印發(fā)之日起施行，有效期限5年。

附件：重點(diǎn)任務(wù)分工

附件

重點(diǎn)任務(wù)分工