各市(區(qū))醫(yī)療保障局：
為貫徹落實《中共陜西省委陜西省人民政府印發(fā)關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施的通知》《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)?療保險醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》精神，進一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)用耗材管理，推動建立管用高效的醫(yī)保支付機制，更好保障參保人員醫(yī)保權(quán)益，現(xiàn)就進一步完善醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理工作有關(guān)事項通知如下：
一、目標任務
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面學習貫徹黨的二十大精神和習近平總書記來陜考察重要講話重要指示精神，?堅持以人民健康為中心，推進實施醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄準入管理，不?斷提升管理能力和服務水平。統(tǒng)籌考慮廣大參保人醫(yī)用耗材保障需?求、基金支付能力和定點醫(yī)療機構(gòu)臨床治療需要等因素，穩(wěn)妥制定?全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，努力實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)用耗材結(jié)構(gòu)合理優(yōu)?化、管理更加科學規(guī)范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解決人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂。
二、工作原則
(?一)保障基本。堅持盡力而為，量力而行，在確?；鹂沙惺艿那疤嵯?，將維護健康所必須、與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應、可公平獲得的，未被納入醫(yī)療服務項目價格構(gòu)成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，有效緩解參保人醫(yī)藥費用負擔。
(二)鼓勵創(chuàng)新。?結(jié)合臨床實際需求，兼顧國家和省級區(qū)域醫(yī)學中心建設，優(yōu)先將省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥耗材企業(yè)的獨創(chuàng)、專利耗材納入醫(yī)保支付范圍。
(三)公正公開。?完善工作機制，規(guī)范工作程序，堅持科學規(guī)范、公正公開的原則，主動將目錄制定過程向社會公開，通過專家?評審處理相關(guān)意見建議，體現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄管理工作的科學性和權(quán)威性。
(四)動態(tài)調(diào)整。根據(jù)醫(yī)療服務價格調(diào)整、醫(yī)療機構(gòu)臨床需求?等聯(lián)動調(diào)整納入醫(yī)保支付的醫(yī)用耗材。及時調(diào)出有安全隱患等負面意見的、不符合納入醫(yī)保支付范圍條件的診療醫(yī)用耗材。
三、準入范圍
綜合考慮基本醫(yī)療保險功能定位、醫(yī)用耗材臨床需求、基金及?患者承受能力以及醫(yī)保醫(yī)用耗材管理水平，依托國家醫(yī)用耗材分類?與代碼庫，按照“通用名+材質(zhì)特征”(15位編碼)制定陜西省醫(yī)保?醫(yī)用耗材目錄，納入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)用耗材應同時滿足下列條件：
(一)經(jīng)醫(yī)療器械主管部門注冊或備案，獲得上市資格；
(二)具有國家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼；
(三)根據(jù)我省醫(yī)療服務價格文件規(guī)定可以單獨收費的體內(nèi)置放材料和一次性醫(yī)用材料；
(四)以疾病治療為目的(含治療性康復器具);臨床必需，安全有效，價格合理；優(yōu)先將集中帶量采購中選耗材、與我省經(jīng)濟水平相當省市已納 入醫(yī)保支付耗材及本省醫(yī)療機構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)的耗材納入醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。
醫(yī)用耗材有以下情況之一的，原則上不納入我省醫(yī)保支付范圍：
(一)非治療性康復器具、自用的保健、按摩、檢查和治療耗?材。各種美容、健美以及非功能性整容、矯形相關(guān)醫(yī)用耗材。各種眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
(二)安全性、經(jīng)濟性風險大于收益的，醫(yī)療器械主管部門撤銷、吊銷、注銷醫(yī)療器械注冊、批準文件的。
(三)屬于醫(yī)療服務價格項目成本構(gòu)成，不可單獨收費的醫(yī)用耗材。
四、工作程序
(一)經(jīng)歷史數(shù)據(jù)梳理、比對等工作，原先已由各統(tǒng)籌地區(qū)納 入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)用耗材，且滿足納入基本醫(yī)療保險支??付范圍條件的醫(yī)用耗材，經(jīng)組織專家論證，采用國家醫(yī)保醫(yī)用耗材??分類與代碼中的“通用名+材質(zhì)特征”(15位編碼)管理，將相關(guān)醫(yī)?用耗材直接納入我省醫(yī)保支付范圍。有準入范圍中不得納入情況的，直接調(diào)出我省醫(yī)保支付范圍。
(二)已在我省醫(yī)療保障信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子??系統(tǒng)公開掛網(wǎng)采購，但未納入我省基本醫(yī)療保險支付范圍條件的醫(yī)?用耗材，且符合準入范圍條件的，采用國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代?碼中的“通用名+材質(zhì)特征”(15位編碼)管理，由專家從臨床價值、?耗材價格、安全有效等維度開展評審，通過評審的，按規(guī)定納入我??省醫(yī)保支付范圍。對部分符合準入范圍條件，但價格較高、臨床必需的醫(yī)用耗材，可探索通過談判方式納入醫(yī)保支付范圍。
(三)將經(jīng)專家評審納入我省醫(yī)保支付范圍的醫(yī)用耗材通過局?門戶網(wǎng)站，微信公眾號等進行公示，根據(jù)公示情況，按工作規(guī)范制定印發(fā)文件，公布執(zhí)行。
五、專家職責
(一)專家構(gòu)成。評審專家由作風正、業(yè)務強、熟悉并熱心醫(yī)?療保障事業(yè)、自愿參加評審的臨床、衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)保管理領(lǐng)域，?具備副高級及以上職稱或科級以上職務人員組成。專家人數(shù)為不少于7人的奇數(shù)，其中，臨床專家按照國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類所屬治療領(lǐng)域抽取，人數(shù)不少于5人，三分之二以上專家“建議納入”的視為通過專家論證。
(?二?)??專家職責。按照醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄準入管理工作需求，?承擔數(shù)據(jù)清洗比對、基金運行風險評估等工作，就評審指標制定等?提出參考意見，供醫(yī)保管理部門決策使用。提出醫(yī)用耗材納入醫(yī)保?支付的評審意見，以及對醫(yī)用耗材凡例、限定支付范圍等提出意見?建議，確定擬談判準入的耗材及參照耗材、與談判耗材企業(yè)或醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場談判。
六、使用管理
(?一?)結(jié)算管理。納入我省醫(yī)保支付范圍的醫(yī)用耗材，我省醫(yī)?保信息系統(tǒng)在校驗完整27位國家醫(yī)保局醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼?的基礎(chǔ)上，采用“通用名+材質(zhì)特征”管理的15位編碼與參保人員?和我省定點醫(yī)藥結(jié)構(gòu)直接結(jié)算，嚴格執(zhí)行15位編碼對應醫(yī)用耗材的
醫(yī)保支付類別。
(二)支付標準?。分類確定我省醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標準，其中?集采產(chǎn)品以中選價作為支付基準，談判準入耗材以談判價格作為支?付標準，其他產(chǎn)品在綜合考慮掛網(wǎng)價格、采購使用數(shù)量等基礎(chǔ)上，采用量價加權(quán)的方式，制定醫(yī)保支付標準。
(?三?)數(shù)據(jù)更新。聯(lián)動國家醫(yī)保局醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼更?新結(jié)果，及時調(diào)整醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，前15位碼發(fā)生更新的，由省級醫(yī)?保行政部門確定支付政策，各地醫(yī)保經(jīng)辦部門通過陜西省醫(yī)療保障信息平臺標識醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄支付政策，實時做好啟用更新工作。
(四)動態(tài)調(diào)整。?醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄實行動態(tài)調(diào)整，對于我省定點醫(yī)療機構(gòu)新增使用的、符合我省醫(yī)保準入條件，但暫未納入我?省醫(yī)保支付范圍的醫(yī)用耗材，由定點醫(yī)療機構(gòu)向省級醫(yī)保行政部門申報，經(jīng)專家論證等程序后按規(guī)定納入我省醫(yī)保支付范圍。
七、監(jiān)督機制
(?一?)??主動接受監(jiān)督。主動邀請紀檢監(jiān)察機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)用耗材 目錄制定全過程進行監(jiān)督，明確工作崗位和人員責任，加強信息保密和廉政教育，確保目錄制定工作公正、安全、有序、嚴肅。
(?二?)加強溝通協(xié)調(diào)。通過召開座談會、面對面溝通等方式建?立溝通機制，提高醫(yī)保醫(yī)用耗材工作的透明度。在目錄調(diào)整期間，設立專項電話和郵箱，接受各方面反饋的意見建議。
(?三?)強化專家管理。建立專家負責、利益回避、責任追究等?制度，所有評審工作全程留痕，確保專家獨立、公正提出意見，切實維護醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄制定工作的嚴肅性、規(guī)范性、公平性。
陜西省醫(yī)療保障局
2023年12月22日