一、建立門診特定病種的目的是什么？

建立門診特定病種的目的是進(jìn)一步健全和完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的管理，減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、門診特定病種指的是什么？

門診特定病種是指診斷明確，治療周期長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用較高，已列入我市門診特定病種范圍的疾病。

三、什么條件的人可申請(qǐng)享受門診特定病種待遇？

參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件，經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院確診明確，達(dá)到病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的人員可申請(qǐng)享受門診特定病種待遇。

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍包括以下疾病及其治療項(xiàng)目包括哪些？

職工醫(yī)保：門診大病12種；門診慢性病16種；門診特殊疾病5種；罕見病

居民醫(yī)保：門診大病12種；門診慢性病9種；門診特殊疾病3種；罕見病

具體病種見下表：

五、申請(qǐng)門診特定病種待遇的參保人員須提供什么資料？

1、二級(jí)以上醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出具的蓋有病案管理部門印章的住院病歷復(fù)印件或門診病歷原件，提供門診病歷的須提供三次以上門診就診記錄，時(shí)間間隔須超過一個(gè)半月，同時(shí)還須提供相應(yīng)的化驗(yàn)、心電圖、影像學(xué)等輔助檢查報(bào)告單。

2、本人的社會(huì)保障卡、身份證原件和復(fù)印件。

3、近期一寸彩照2張。

六、?門診特定項(xiàng)目鑒定流程

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員提供的門診特定病種申請(qǐng)材料初審合格后，打印《門診特定病種審批表》，并統(tǒng)一安排時(shí)間組織臨床醫(yī)學(xué)專家鑒定。

即申請(qǐng)即審批病種：惡性腫瘤門診放、化療，尿毒癥門診透析治療等12種門診大??；白內(nèi)障手術(shù)治療，肺結(jié)核鞏固治療等5種門診特殊疾??；惡性腫瘤口服藥治療，乳腺癌內(nèi)分泌治療2種門診慢性病；

按季度鑒定病種：其余病種鑒定材料隨到隨收，每季度鑒定一次，即每年3月、6月、9月、12月的上旬為鑒定日。申請(qǐng)人必須在指定的日期、地點(diǎn)進(jìn)行病種鑒定，鑒定費(fèi)用由申請(qǐng)人個(gè)人負(fù)擔(dān)。

溫馨提示：門診特定病種實(shí)行復(fù)檢制度，復(fù)檢時(shí)間及相關(guān)要求以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體通知為準(zhǔn)。接到復(fù)檢通知，未在規(guī)定時(shí)間、地點(diǎn)參加復(fù)檢的，以及經(jīng)復(fù)檢不符合門診特定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的不再享受門診特定病種待遇。

七、門診特定病種待遇是如何規(guī)定的？

1、門診特定病種參保人從審批通過的次月起享受門診特定病種待遇。參保人因惡性腫瘤放、化療等大病病種發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，年度起付標(biāo)準(zhǔn)500元，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付為在職職工15%，退休人員10%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付為30%；參保人因冠心病等慢性病病種發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)1000元（83.33元/月），城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付為在職職工15%，退休人員10%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付30%，每月實(shí)行最高支付限額，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的門診費(fèi)在月限額以內(nèi)的，由統(tǒng)籌基金支付，超過月限額的部分，由個(gè)人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金不再支付。

2、門診特定病種補(bǔ)助設(shè)定限額標(biāo)準(zhǔn)。

3、經(jīng)認(rèn)定患有兩種或兩種以上門診慢病病種的，在其中一種統(tǒng)籌基金月支付限額最高的病種限額的基礎(chǔ)上職工醫(yī)?；颊呙吭略黾?3.33元（1000元/年），居民醫(yī)?；颊呙吭略黾?0元（600元/年）；經(jīng)認(rèn)定患有門診大病并同時(shí)患有門診慢病的患者，給予兩個(gè)病種的待遇和限額。?惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療門診待遇期為首次明確診斷后60個(gè)月，惡性腫瘤門診放、化療待遇期為24個(gè)月，24個(gè)月后轉(zhuǎn)為惡性腫瘤口服藥治療，惡性腫瘤非放、化療治療待遇期不超過36個(gè)月；血管支架術(shù)享受待遇期為術(shù)后12個(gè)月，12個(gè)月后享受門診慢病待遇；肺結(jié)核待遇期為6-12個(gè)月；慢性丙型肝炎、慢性活動(dòng)性乙肝（應(yīng)用干擾素治療）待遇期為12個(gè)月，并根據(jù)治療原則要在12、24、36周進(jìn)行復(fù)查HCV-RNA，符合用藥條件的可繼續(xù)用藥，不符合用藥條件或不進(jìn)行復(fù)查的，應(yīng)停止用藥,期滿后需繼續(xù)治療的，須提供進(jìn)一步治療方案。克隆病、尿崩癥、天皰瘡等罕見病須經(jīng)專家組鑒定通過后確定相關(guān)待遇。

八、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用如何就醫(yī)結(jié)算？

1、享受門診特定病種待遇的參保人門診就醫(yī)時(shí)，須持門診特定病種證和社會(huì)保障卡到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥。

2、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人自付的部分，由患者本人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

溫馨提示：

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生須嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄，因病施治、合理檢查、合理用藥，嚴(yán)格特定病種門診診治條件，做到病與藥相符，不得隨意擴(kuò)大用藥范圍。對(duì)患有一種特定病種的參保人，一次開藥不超過兩種；患有兩種特定病種參保人，一次開藥不超過四種；患有三種以上特定病種參保人，一次開藥不超過五種；未經(jīng)審批超量開藥的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。不屬于特定病種治療需要的藥品和診療項(xiàng)目，應(yīng)另開處方和醫(yī)療費(fèi)收據(jù)。處方量應(yīng)根據(jù)病種的不同確定，最多不超過1個(gè)月。參保人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與門診檔案記錄不符的，統(tǒng)籌基金不予支付。

2、享受門診特定病種待遇的參保人員，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按月支付待遇，當(dāng)月未發(fā)生門診特定病種費(fèi)用的，月補(bǔ)助限額不予結(jié)轉(zhuǎn)，當(dāng)年連續(xù)6個(gè)月沒有發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用的（期間住院的除外），取消其門診特定病種待遇，下一年度可重新申請(qǐng)門診特定病種待遇。

3、對(duì)于發(fā)病率極低或我市范圍內(nèi)不具備治療條件的特定病種，經(jīng)核實(shí)，需要到市外上級(jí)醫(yī)院治療的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案后方可外出治療、購藥，醫(yī)保局按規(guī)定結(jié)算。

4、享受門診特定病種待遇的參保人，須選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做為本人特定病種門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)（異地安置人員須選擇異地安置的三家定點(diǎn)醫(yī)院之一作為本人的定點(diǎn)治療單位），門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更。參保人需變更門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于每年1月份到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

5、享受門診特定病種待遇的異地安置人員，發(fā)生的特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用，須于每年12月15日以前持身份證、特定病種證、社會(huì)保障卡、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、處方及檢查報(bào)告單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。如因個(gè)人原因未及時(shí)辦理結(jié)算手續(xù)影響下一年度的門診特定病種待遇的由參保人個(gè)人負(fù)責(zé)。

6、享受門診特定病種待遇人員患有傳染性疾病或精神類疾病，須分別選擇傳染病?？漆t(yī)院和精神疾病?？漆t(yī)院作為定點(diǎn)治療單位。其中，同時(shí)患有其他門診特定病種的，可在選擇傳染病專科醫(yī)院或精神疾病專科醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再選擇一家非?？漆t(yī)院進(jìn)行治療。

九、在特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金不予支付項(xiàng)目有哪些？

1、沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

2、在非指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的藥品。

3、未持卡就醫(yī)。

4、不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、或診療項(xiàng)目目錄。

5、與病歷記錄不相符，弄虛作假。

6、治療用藥與病種不符。

7、住院治療期間或欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間。

十、在門診特定病種管理中，對(duì)一些違規(guī)行為是如何處理的？

1、 參加門診特定病種鑒定的參保人，有提供虛假住院病歷、篡改化驗(yàn)結(jié)果等違規(guī)行為的，一經(jīng)查實(shí)，3年內(nèi)不允許申請(qǐng)門診特定病種待遇。

2、門診特定病種參保人弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，除追回基金外，由人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)其處以2-5倍罰款，取消門診特定病種待遇，3年內(nèi)不允許申請(qǐng)門診特定病種待遇。構(gòu)成犯罪的移交司法部門處理。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)串通參保人，通過特定病種門診醫(yī)療待遇騙取統(tǒng)籌基金的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在查實(shí)后，除追回基金外，由人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)其處以2-5倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格，構(gòu)成犯罪的移交司法部門處理。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，有虛開、多開、不按病種開方等行為的，停止其門診特定病種處方權(quán)，除追回違規(guī)金額外，由人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以違規(guī)金額的2-5倍罰款。