2019年北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會非公立系統(tǒng)病例討論會議通知

??? 2019年北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第六次繼續(xù)教育活動定于7月21日上午9:00--12:00在北京醫(yī)學(xué)會二層禮堂舉行。屆時(shí)將舉行病例討論會，本次討論病例由非公立系統(tǒng)醫(yī)院提供，歡迎各位參加。

病例一：

? "知己而不知彼，何以百戰(zhàn)百勝？"

? ---腹膜后腫瘤病人麻醉管理

病例二：

? “壯漢千難萬劫 天使劍膽琴心”

? ---胸骨骨髓炎手術(shù)的麻醉處理一例

病例三：

? "與時(shí)間賽跑，拆除血管定時(shí)炸彈"

? ---主動脈夾層動脈瘤急診手術(shù)的麻醉處理

主辦單位：

? 北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會

會議主持：

? 北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科??張生鎖主任

? 北京健宮醫(yī)院麻醉科??孟東祥主任

? 北京大學(xué)國際醫(yī)院??潘偉

點(diǎn)評專家及參會嘉賓：

? 中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會麻醉專業(yè)委員會主任委員、北京三博腦科醫(yī)院黨委書記、副院長??王保國

? 北京友誼醫(yī)院麻醉科主任??薛富善

? 北京大學(xué)國際醫(yī)院麻醉疼痛科主任??姚蘭

? 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院麻醉科主任??孫永興

? 北京朝陽急診搶救中心麻醉科主任??宗明江

? 北京新世紀(jì)婦兒醫(yī)院副總監(jiān)麻醉科主任??李小葵

? 北京和睦家醫(yī)院麻醉科副主任??楊璐

? 北京市非公立醫(yī)療協(xié)會麻醉專委會常委：

王增春、丁玲玲、李之明、趙晶、項(xiàng)國聯(lián)、李雪、宋志鴻、穆峰、張斌、劉鯤鵬、葉衛(wèi)東、南興東、李建雄等

會議時(shí)間：

? 2019年7月21日9點(diǎn)-12點(diǎn)

會議地點(diǎn)：

? 北京醫(yī)學(xué)會二層禮堂

會議地址：

? 東單三條甲七號

繼教信息：

? 本學(xué)術(shù)活動授予市級I類學(xué)分1分（未在北京醫(yī)學(xué)會進(jìn)行繼續(xù)教育學(xué)分注冊的卡無效）。

病例一、知己而不知彼，何以百戰(zhàn)百勝？

---腹膜后腫瘤病人麻醉管理

病例主述：北京大學(xué)國際醫(yī)院 申琰琰

一般情況：

患者男，67歲，身高177cm，體重75kg，主因體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位，要求手術(shù)治療入院，擬于全身麻醉下行“腹膜后占位切除術(shù)”。

既往史：

糖尿病8年，未規(guī)律用藥物，治療以調(diào)整及控制飲食為主，空腹血糖約7～9mmol/L。

入院查體：

BP125/76mmHg，HR75bpm，聽診雙肺呼吸音清，心臟未聞及雜音。

輔助檢查：

化驗(yàn)：Hgb 149g/L，Hct 41.6%。Glu 6.9mmol/L，Alb 43.5g/L；ECG:ST-T改變；

胸片：老年心肺改變腹部；

超聲：腹膜后占位性病變，大小3.0×4.8×2.7cm；CDFI:內(nèi)未見明顯血流信號；

下肢靜脈超聲：雙下肢靜脈超聲未見血栓形成；

腹盆部CT:腹膜后（胰腺體尾部后方）腫塊，考慮良性腫瘤性病變可能大，大小約5.5×3.2cm，密度尚均勻，平均CT值約37Hu。

麻醉管理：

常規(guī)監(jiān)測ECG/HR、NBP、SPO2、ETCO2、BIS、ABP、CVP、PPV、體溫、血?dú)夥治龅?，快速誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)中吸入七氟烷維持麻醉，同時(shí)靜脈持續(xù)輸注丙泊酚＋瑞芬太尼

11:30手術(shù)開始，11:56顯露瘤體，12:00突發(fā)血壓升高，觀察最高值為230/110mmHg，心率98bpm，ETCO2 34mmHg，SPO2 100%。即刻予以加深麻醉及降壓藥物對癥處理，并囑術(shù)者暫停手術(shù)，呼叫上級醫(yī)師到場。12:02上級醫(yī)師到場，協(xié)助診斷處理。處理穩(wěn)定后繼續(xù)手術(shù)治療。12:38患者血壓下降，給予血管活性藥物對癥處理，并請科主任到場指導(dǎo)治療。13:52手術(shù)結(jié)束。

13:55患者麻醉蘇醒，拔除氣管插管，送PACU觀察。15:05患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，肌力恢復(fù)良好，鎮(zhèn)痛效果理想，送返原病房。

術(shù)后轉(zhuǎn)歸：

術(shù)后隨訪患者一般情況良好，BP 100～90/60～50mmHg，HR 70～80bpm，鎮(zhèn)痛效果滿意，順利出院。

討論：

1、腹膜后腫瘤術(shù)中突發(fā)高血壓原因？

2、如何進(jìn)行鑒別診斷？

3、根據(jù)相應(yīng)診斷應(yīng)做哪些處治？

北京大學(xué)國際醫(yī)院是國內(nèi)第一家設(shè)立腹膜后腫瘤中心的非公立三級醫(yī)院。眾所周知，腹膜后腫瘤手術(shù)存在著諸如大出血、臟器功能異?；蛩ソ摺⒛δ芪蓙y、瘤體有活性功能、血管內(nèi)栓子、水電解質(zhì)平衡紊亂、惡液質(zhì)改變等等圍術(shù)期高危風(fēng)險(xiǎn)。承載這個(gè)特殊的診療領(lǐng)域，需要強(qiáng)大的麻醉手術(shù)平臺等相關(guān)科室共同支撐。在這樣特殊的戰(zhàn)場中，遭遇戰(zhàn)常常能碰到。對于術(shù)中預(yù)知、未知的大出血，對術(shù)中預(yù)知、未知的高功能腫瘤，如何確?；颊邍g(shù)期安全，我們有一些心得體會，相信廣大同仁更有自己的認(rèn)知和見解。這場遭遇戰(zhàn)怎么打？我們誠邀您一起來共同探討！非常期待您的真知灼見！

病例二?“壯漢千難萬劫 天使劍膽琴心”

---胸骨骨髓炎手術(shù)的麻醉處理一例

病例主述：北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科楊海超

一般情況：

患者男，43歲，身高175cm，體重80kg，主訴：“心臟冠脈搭橋術(shù)后45天，發(fā)現(xiàn)切口感染35天”入院。術(shù)前診斷“胸骨骨髓炎”，擬于全身麻醉下行“感染清創(chuàng)、死骨清除、胸骨內(nèi)固定物取出、胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移、縱膈引流術(shù)”。

既往史:

既往糖尿病2月，高血壓2月，2016-07-27日行非體循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)（4支），術(shù)后第10天（8月5日）因縱膈感染再次行清創(chuàng)引流術(shù)，第二天患者突發(fā)心臟驟停，心肺復(fù)蘇搶救后恢復(fù)心跳，但術(shù)后開始出現(xiàn)神志不清；術(shù)后第18天（8月13日）予氣管切開，術(shù)后第29天（8月24日）行高壓氧治療，神志較心肺復(fù)蘇后有明顯恢復(fù)，期間患者再次出現(xiàn)發(fā)熱及切口滲液，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)胸骨松動斷裂，于2016-09-01再次行清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱及切口滲出液，于2016-09-05再次清創(chuàng)，發(fā)現(xiàn)胸骨多節(jié)切割斷裂，縱膈感染嚴(yán)重，傷口應(yīng)用VSD負(fù)壓吸引并沖洗引流，但患者仍有發(fā)熱、縱膈感染。

體格檢查:

腦-復(fù)蘇后躁動、驚厥-鎮(zhèn)靜/抗驚厥

心-竇性心動過速/102-120次/分，EF49%?左心室運(yùn)動幅度下降

BNP：1290ng/ml; DDIM 2900ng/ml ?MYO 161(<90)

CKMB 7.0(<4.9)

肝腎功-基本正常

ECG:竇性心動過速（109次/分），ST-T異常，可疑下壁心梗

胸部CT：雙胸膜腔積液，相鄰肺膨脹不全

呼吸模式：自主—潮氣量450-530mL，RR30次/分±5

輔助檢查:

術(shù)前化驗(yàn)：

血常規(guī)：Hb 75g/L?、Hct 0.24 %?、PLt 231 *10^9/L

生化：白蛋白31

超聲心動：EF 50%?、FS 30%

電解質(zhì)血糖：正常

肝功腎功：基本正常

血?dú)夥治觯篜H值7.42?、PCO235 mmHg?、PO290.1 mmHg、BE-1.

麻醉管理

吸入小劑量七氟烷為主的復(fù)合麻醉，入室后連接麻醉機(jī)回路吸入2L/min氧，保證SpO2>98%。

誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖2mg，舒芬太尼40μg、丙泊酚120mg、羅庫溴銨50mg?，游離皮瓣前追加?10 mg，監(jiān)測PetCO2，調(diào)整呼吸參數(shù)和吸入氧濃度35%～50%，維持PetCO235～38mmHg，SpO298%～100%。

術(shù)中維持吸入七氟烷0.6～0.8MAC，維持BIS 50～60，根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度靶控輸注瑞芬太尼1-5ng/kg/min效應(yīng)室濃度。術(shù)中以輸注復(fù)方醋酸鈉為主，患者術(shù)前貧血，術(shù)中游離完畢胸大肌肌瓣補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液4u依據(jù)CVP、血壓和瑞芬太尼靶濃度間斷靜脈注射、苯腎上腺素50-100μg;。

術(shù)畢停用吸入和瑞芬太尼、靜脈注射10mg羥考酮，固定好胸帶后拮抗肌松殘留，誘導(dǎo)自主呼吸。自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)輔助4次/分、潮氣量500mL、回SICU。

手術(shù)歷時(shí)110min、失血量800ml、總輸注濃縮紅細(xì)胞4u、輸液1000ml醋酸鈉林格、尿量600ml。

術(shù)后轉(zhuǎn)歸:

術(shù)畢充分拮抗肌肉松弛劑，前三天確?；颊咦灾骱粑黂R12-16次/分、輔助呼吸4-6次/分、維持血?dú)庵嫡７秶?；第四天逐漸減少鎮(zhèn)痛藥物，無呼吸機(jī)輔助，但確?；颊邿o躁動；第五天減少鎮(zhèn)靜，患者親屬陪護(hù)床旁語言溝通安撫，順利撤離鎮(zhèn)靜藥；術(shù)20天順利出院，2個(gè)月后隨訪，已恢復(fù)語言能力，可攙扶下行走。

討論:

1、術(shù)前評估和準(zhǔn)備-CABG后雙抗-亞急缺血缺氧性腦病麻醉鎮(zhèn)靜藥物的選擇。

2、術(shù)中液體的選擇-近期腎損傷病史肌松藥的拮抗。

3、缺氧缺血性腦病術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜心肺復(fù)蘇后手術(shù)麻醉藥物的選擇。

病例三、“與時(shí)間賽跑，拆除血管定時(shí)炸彈”

---主動脈夾層動脈瘤急診手術(shù)的麻醉處理

病例主述?北京健宮醫(yī)院?白明

一般情況：

患者女性，78歲，155m，58Kg，主因“間斷胸背部疼痛，發(fā)現(xiàn)升主動脈夾層1天”入院。術(shù)前診斷：主動脈夾層（A型）；腹主動脈瘤（支架術(shù)后5個(gè)月），擬于全身麻醉下行主動脈瓣置換+升主動脈置換+冠脈移植術(shù)。

既往史：

高血壓病10年，腎功能不全5年（近期肌酐174.7umol/L、尿素氮14.21mmol/L），糖代謝異常病史3年，腹主動脈瘤支架術(shù)后5月。

體格檢查：

彩超：主動脈夾層（Debakey2?型）、心包積液（中等量）、左房增大、主動脈輕度反流；CT：升主動脈壁內(nèi)血腫伴近側(cè)夾層形成（Stanford A型）、腹主動脈瘤支架置入術(shù)后、主動脈及其分支動脈粥樣硬化伴多發(fā)潰瘍及PAU病變、雙肺間質(zhì)性肺水腫、雙側(cè)胸腔積液、心包積液、左腎萎縮。

輔助檢查：

①全血分析：白細(xì)胞(WBC)17.30×109/L，紅細(xì)胞(RBC)3.03×1012/L，血紅蛋白(HGB) 77g/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)26.3%，血小板(PLT)63×109/L；②凝血功能：凝血酶原活動度(PT-d)95.2%，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)36.6秒，纖維蛋白原(FIB)189.8mg/dl，凝血酶時(shí)間(TT)23.2秒，凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)1.00；③血?dú)夥治觯?

PH7.404，、PO2 59.9mmHg、PO2 59.9mmHg、PCO2 45.6mmHg

麻醉管理：

17:35?患者急診入室，帶入尼卡地平0.6μg/(kg.min)泵入 。

入室監(jiān)測：無創(chuàng)血壓139/78mmHg，心率65次/分，SpO2 86%，呼吸20次/分 。

血?dú)鈖H 7.49，PO2 47mmHg，PCO2 33mmHg，SO2 84%??面罩給氧。

開放兩條上肢靜脈通路。左橈動脈穿刺置管，有創(chuàng)血壓監(jiān)測。吸氧血?dú)鈖H7.44，PO2 65mmHg，PCO2 40mmHg，SO2 91%。

誘導(dǎo)前監(jiān)測：有創(chuàng)血壓148/60mmHg，心率76次/分，SpO2 94%，呼吸18次/分。

17:55?麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)用藥：咪唑3mg，舒芬50μg，依托咪酯20mg，羅庫溴銨50mg。BIS監(jiān)測值降為40?？梢暫礴R氣管內(nèi)插管7.5#。

超聲引導(dǎo)左頸內(nèi)靜脈穿刺置管（三腔導(dǎo)管）。腦氧飽和度監(jiān)測?ScO2：L61%，R55%。

麻醉維持（靜吸復(fù)合）：七氟烷?1Vol% +?丙泊酚10-25ml/h，舒芬太尼0.5μg/(kg.h)，維庫溴銨4mg/h。

插管后：血?dú)鈖H7.45，PO2103mmHg，PCO236mmHg，SO298%；CVP20mmHg；ScO2：L58%，R51%。血管活性藥：尼卡地平0.6μg/(kg.min)。

18:50?手術(shù)開始，19:32?肝素化，19:35?右腋動脈插管，19:46?腔房管插管 ，19:55?轉(zhuǎn)機(jī)，?19:58?降溫 ：咽溫29.6℃，肛溫30.5℃ ，19:59?停跳。21:00?主動脈瓣置換 ，21:27?冠狀動脈移植 ，22:00?升主動脈置換 ，22:20?開放升主動脈，22:27?復(fù)溫：咽溫35.6℃，肛溫35.2℃，22:43?電復(fù)律一次?30J，22:50?復(fù)跳 ，23:18停機(jī) 。

體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)：運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間?233分鐘 ，心肌阻斷時(shí)間?141分鐘 ，總液量?2900ml?濾液量?4600ml?尿量?20ml，血?dú)猓簆H7.53，PO2375mmHg，PCO227mmHg，血紅蛋白54g/L。

23:00?復(fù)跳后血管活性藥 ：多巴胺?5μg/(kg·min)，硝酸甘油? 0.2μg/(kg·min)，腎上腺素?0.02μg/(kg·min)，去甲腎上腺素? ? ?0.09μg/(kg·min)。00:15?魚精蛋白拮抗 ，00:30?紅細(xì)胞 、自體血 、血小板?1治療量 ，01:00?凝血酶原復(fù)合物?1200單位 ，01:30?速尿?10mg，03:00?出手術(shù)室轉(zhuǎn)入ICU。

出入量：晶體液：1800ml，膠體液：600ml，血制品：自體血1000ml，RBC10u，血漿1400ml，出血量：1500ml，尿量：? 100ml。

術(shù)后轉(zhuǎn)歸：

1、術(shù)后即刻送ICU（ICU治療時(shí)間10天。）

2.、繼續(xù)機(jī)控呼吸（IPPV）36小時(shí)后，拔除氣管導(dǎo)管。

3、手術(shù)十天后，多器官功能障礙。家屬放棄進(jìn)一步治療。

討論：

1、主動脈夾層動脈瘤的類型？

2、什么情況下主動脈夾層動脈瘤選擇支架或手術(shù)治療？

3、主動脈夾層動脈瘤手術(shù)中麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及其應(yīng)對措施？