國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家制（修）訂了23個(gè)專(zhuān)業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、無(wú)癥狀心肌缺血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為無(wú)癥狀性心肌缺血（ICD-10：I25.6）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南——心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）及《內(nèi)科學(xué)》（第8版，人民衛(wèi)生出版社，2013年）相關(guān)章節(jié)。
無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷是依據(jù)有心肌梗死病史、血運(yùn)重建病史和（或）心電圖缺血的證據(jù)、冠狀動(dòng)脈造影異常或負(fù)荷試驗(yàn)異常而無(wú)相應(yīng)癥狀。
診斷要點(diǎn)包括：
1、??? 高危人群。伴有1個(gè)或1個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素
2、??? 具有以下心肌缺血的客觀(guān)證據(jù)
（1）??? 動(dòng)態(tài)心電圖
（2）??? 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)
（3）??? 核素運(yùn)動(dòng)心肌灌注顯像
（4）??? 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：可確診并確定血管病變部位及狹窄程度。
臨床類(lèi)型：
Ⅰ型：完全無(wú)癥狀的心肌缺血。
Ⅱ型：心肌梗死后的無(wú)痛性心肌缺血。
Ⅲ型：心絞痛患者伴無(wú)痛性心肌缺血發(fā)作。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合無(wú)癥狀性心肌缺血（ICD-10：I25.6）。
2.除外癥狀性心肌缺血如心絞痛、心肌梗死以及其他可引起心電圖ST段和T波改變的疾病如心臟神經(jīng)官能癥、心肌炎、心肌病等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-8天。
（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部影像學(xué)檢查、心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目
（1）冠狀動(dòng)脈CTA；
（2）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；
（3）核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像；
（4）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。
（六）治療方案的選擇。
1.控制冠心病危險(xiǎn)因素
2.藥物治療：參照慢性穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛
3.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：適用于藥物治療后有頻繁、持續(xù)性無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作者。具體見(jiàn)相應(yīng)臨床路徑。
（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。
3.心肌缺血癥狀得到有效控制。
4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。
（八）變異及原因分析。
1.住院期間病情加重，出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死。
2.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
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二、無(wú)癥狀心肌缺血臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為無(wú)癥狀性心肌缺血（ICD-10：I25.6）。
患者姓名性別年齡門(mén)診號(hào)住院號(hào)
住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日? 5-8 天
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時(shí)間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第１天?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第２天?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第３天?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??完成病史采集與體格檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??開(kāi)始冠心病常規(guī)治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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□??監(jiān)測(cè)用藥后血壓、心率變化?? ? ? ? ? ? ? ?
□??繼續(xù)完善檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??上級(jí)醫(yī)師查房，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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□??評(píng)估患者活動(dòng)能力，完成運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??監(jiān)測(cè)血壓、心率變化?? ? ? ? ? ? ? ?
□??及時(shí)調(diào)整藥物治療方案?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點(diǎn)?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??冠心病護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??二級(jí)護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??床旁活動(dòng)?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??低鹽低脂飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□??抗血小板藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□??調(diào)脂類(lèi)藥物：他汀?? ? ? ? ? ? ? ?
□??β受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??硝酸酯類(lèi)藥物（必要時(shí)）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??鈣離子阻滯劑（如有必要）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
臨時(shí)醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??超聲心動(dòng)圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??胸片?? ? ? ? ? ? ? ?
□??血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??冠心病護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??二級(jí)護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??床旁活動(dòng)?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??低鹽低脂飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□??抗血小板藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□??調(diào)脂類(lèi)藥物：他汀?? ? ? ? ? ? ? ?
□??β受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??硝酸酯類(lèi)藥物（必要時(shí)）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??鈣離子阻滯劑（如有必要）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
臨時(shí)醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□??動(dòng)態(tài)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??冠心病護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??二級(jí)護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??床旁活動(dòng)?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??低鹽低脂飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□??抗血小板藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□??調(diào)脂類(lèi)藥物：他汀?? ? ? ? ? ? ? ?
□??β受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??硝酸酯類(lèi)藥物（必要時(shí)）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??鈣離子阻滯劑（如有必要）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
臨時(shí)醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)（結(jié)合本院情況也可行核素心肌顯像）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??協(xié)助辦理入院手續(xù)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心理與生活護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??指導(dǎo)并監(jiān)督患者的治療與活動(dòng)?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??心理與生活護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??指導(dǎo)并監(jiān)督患者的治療與活動(dòng)?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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□??心理與生活護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??指導(dǎo)并監(jiān)督患者的治療與活動(dòng)?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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時(shí)間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第4天?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第5-8天?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)Holter及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果評(píng)估缺血發(fā)作頻率、程度以及藥物效果，決定出院繼續(xù)藥物治療或是轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行冠脈造影及血運(yùn)重建治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□??繼續(xù)冠心病常規(guī)藥物治療?? ? ? ? ? ? ? ?
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如果患者可以出院：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??通知出院處?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??通知患者及其家屬出院?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??將“出院總結(jié)”交給患者?? ? ? ? ? ? ? ?
□??二級(jí)預(yù)防的方案?? ? ? ? ? ? ? ?
如果缺血控制不滿(mǎn)意，建議在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院行冠脈造影術(shù)，必要時(shí)行進(jìn)一步血運(yùn)重建治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點(diǎn)?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??冠心病護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??二級(jí)護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??床旁活動(dòng)?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??低鹽低脂飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□??抗血小板藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□??調(diào)脂類(lèi)藥物：他汀?? ? ? ? ? ? ? ?
□??β受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??硝酸酯類(lèi)藥物（必要時(shí)）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??鈣離子阻滯劑（如有必要）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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出院醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類(lèi)藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑等?? ? ? ? ? ? ? ?
□??定期復(fù)查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??必要時(shí)行冠脈造影及血運(yùn)重建術(shù)?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??心理與生活護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??指導(dǎo)并監(jiān)督患者的治療與活動(dòng)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??二級(jí)預(yù)防教育?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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□??幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??出院指導(dǎo)?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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