??? 為貫徹落實國家、省關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的文件精神，鞏固拓展全民參保成果，完善基本醫(yī)療保險待遇政策，結(jié)合我市實際，我局印發(fā)了《珠海市醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)貫徹落實基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知》（以下簡稱《通知》）?，F(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

??一、出臺背景

??2024年7月26日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號），提出支持職工醫(yī)保個人賬戶的家庭共濟支付、建立對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制、建立待遇等待期調(diào)整機制等一系列完善政策措施。12月6日，廣東省醫(yī)療保障局發(fā)布《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知》，進一步細化國家文件。為落實國家和省有關(guān)文件精神，進一步健全我市基本醫(yī)療保險參保長效機制，出臺本《通知》。

??二、主要內(nèi)容

??（一）關(guān)于職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟范圍

??將職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟范圍擴大至近親屬?！吨腥A人民共和國民法典》第一千零四十五條規(guī)定：“親屬包括配偶、血親和姻親。配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。配偶、父母、子女和其他共同生活的近親屬為家庭成員”。因此，個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女符合規(guī)定的費用。

??（二）關(guān)于完善大病保險政策，鼓勵連續(xù)參保

??對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險最高支付限額明確為“3800元”；對當年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額明確為“3800元”。兩項激勵額度可累加，累計提高總額不超過我市大病保險原封頂線的20%。同時我市明確激勵額度部分的支付比例參照大病保險辦法合規(guī)醫(yī)療費用累計自付20萬元以上部分的支付規(guī)定執(zhí)行。目前我市居民醫(yī)保大病保險待遇為年度內(nèi)住院、門診特定病種、單獨支付藥品發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用累計自付1.2萬元以上、20萬元（含）以內(nèi)的部分支付80%，連續(xù)參保繳費3年以上人員則自付20萬元以上、40萬元（含）以內(nèi)的部分支付85%；即激勵額度部分的支付比例為85%（特殊情形如未按基本醫(yī)療保險規(guī)定就醫(yī)除外）。

??（三）明確2025年居民醫(yī)保參保繳費工作

??根據(jù)國家、省文件要求，明確已在2024年9月至12月集中參加我市2025年居民醫(yī)保的參保人員，其繳費截止時間延長至2025年2月28日，在規(guī)定時間內(nèi)繳費的，其醫(yī)保待遇按集中參保相關(guān)規(guī)定享受，享受時間為2025年1月1日至12月31日；在2025年1月1日至2月28日新參加居民醫(yī)保的人員，自參保繳費的次月起享受待遇。此外，明確按國家、省文件要求，2025年3月1日起新參加居民醫(yī)保的人員，須按規(guī)定設(shè)置待遇等待期。比如，市民陳先生沒有在集中參保期參加我市2025年度居民醫(yī)保，在2025年3月才申請參加2025年度居民醫(yī)保和繳費，按規(guī)定須設(shè)置待遇等待期3個月，即2025年6月才能開始享受待遇。