各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局：

??? 經(jīng)市政府批準(zhǔn)，現(xiàn)將《保定市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

保定市人力資源和社會(huì)保障局

2018年1月26日

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保定市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案

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??? 為進(jìn)一步完善保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有效提高重特大疾病醫(yī)療保障水平，根據(jù)河北省發(fā)展和改革委員會(huì)等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》（冀發(fā)改醫(yī)改〔2013〕64號）和保定市人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)<保定市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）>的通知》（保政辦函〔2017〕7號）有關(guān)規(guī)定，制定本實(shí)施方案。

一、保障對象

全市范圍內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)、足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員均為我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對象。

二、組織和承辦

（一）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，由市政府統(tǒng)一組織，市人力資源和社會(huì)保障局具體經(jīng)辦，公開招標(biāo)選定資質(zhì)好、講信譽(yù)、實(shí)力強(qiáng)、服務(wù)水平高的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，2018年1月1日至2019年12月31日由原城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司繼續(xù)承辦。全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一賠付比例、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。

（二）承辦保險(xiǎn)公司要與市城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，要在各級城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立辦事機(jī)構(gòu)，配備人員，實(shí)行聯(lián)合辦公，提供“一站式”服務(wù)。

三、基金籌集、使用和管理

（一）基金籌集。大病保險(xiǎn)基金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)提取，計(jì)提標(biāo)準(zhǔn)的變動(dòng)由市人社、財(cái)政部門根據(jù)大病保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況商承辦保險(xiǎn)公司提出，報(bào)市政府審定。我市?2018年度大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年40元，各級人社部門城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集同級大病保險(xiǎn)所需基金，并及時(shí)、均衡、足額劃撥市財(cái)政局設(shè)立的專戶，市財(cái)政局將大病保險(xiǎn)基金撥付給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶，承辦保險(xiǎn)公司應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的大病保險(xiǎn)基金專戶。

（二）基金使用。大病保險(xiǎn)基金由承辦保險(xiǎn)公司運(yùn)營，承辦保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)、足額為參保人員報(bào)銷符合大病保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）基金管理。大病保險(xiǎn)基金堅(jiān)持“收支平衡、保本微利”的原則，承辦保險(xiǎn)公司盈利率控制在大病保險(xiǎn)基金的3%之內(nèi)，超出承辦合同約定盈利水平的結(jié)余部分回歸大病保險(xiǎn)基金，可結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用。大病保險(xiǎn)基金因政策調(diào)整所致虧損，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余（結(jié)余不足的可由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饛浹a(bǔ)）和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商解決，具體解決辦法在合同中載明；其他原因造成的虧損，由承辦保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。

四、待遇水平

（一）支付范圍。

在一個(gè)大病保險(xiǎn)年度（同城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度）內(nèi)，參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)算后，累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)。2018年大病保險(xiǎn)年度起付線為1.3萬元，國家級、省級貧困縣起付線減免1000元，為1.2萬元。對納入保障對象的貧困人口（特困供養(yǎng)人員、低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、因病致貧家庭重癥患者），起付線在現(xiàn)有基礎(chǔ)上降低50%，建檔立卡貧困人口免起付線。

（三）支付比例和年度累計(jì)最高支付限額。大病保險(xiǎn)支付比例不低于50%，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，但最高不超過90%。對納入保障對象的貧困人口在各分段報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上分別提高10%。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額為30萬元，建檔立卡貧困人口為50萬元。

2018年各分段報(bào)銷比例分別為：起付線以上至5萬元（含5萬元）的報(bào)銷50%；5萬元以上至10萬元（含10萬元）的報(bào)銷60%；10萬元以上至15萬元（含15萬元）的報(bào)銷70%；15萬元以上的報(bào)銷80%。

大病保險(xiǎn)年度起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例根據(jù)實(shí)際運(yùn)營情況確定是否調(diào)整，由市政府批準(zhǔn)并向社會(huì)公布。

五、監(jiān)督檢查

市財(cái)政部門對利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法；市審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行審計(jì)。

各級城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過日常檢查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促承辦保險(xiǎn)公司按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時(shí)處理或移交。

承辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司應(yīng)與人社部門密切配合，加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)的監(jiān)控，定期向市人社、財(cái)政等部門報(bào)送城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金收支和結(jié)余情況，以便相關(guān)部門及時(shí)掌握大病基金的收支、使用情況，為適時(shí)調(diào)整大病保險(xiǎn)政策提供依據(jù)。

本實(shí)施方案自印發(fā)之日起執(zhí)行。