市人大常委會辦公室、市政協(xié)辦公室，市發(fā)展改革委、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生健康委、市審計局、市市場監(jiān)管局，市銀保監(jiān)分局，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、衛(wèi)生健康局，全市各定點醫(yī)藥機構(gòu)：

??? 為進一步提升醫(yī)保管理科學化、精細化、專業(yè)化、信息化水平，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)人員的作用，為建立健全醫(yī)保支付方式改革、定點醫(yī)藥服務(wù)評價、藥品醫(yī)用耗材醫(yī)療技術(shù)評價等決策和評估制度務(wù)實基礎(chǔ)，經(jīng)研究，決定建立遂寧市醫(yī)療保障專家?guī)欤ㄒ韵潞喎Q：專家?guī)欤，F(xiàn)就有關(guān)事宜函告如下。

??? 一、專家?guī)斓慕?

??? （一）專家?guī)旖M成人員

??? 1.市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的臨床、醫(yī)技、藥學、護理、財務(wù)、統(tǒng)計、信息技術(shù)專業(yè)人員，以及長期從事醫(yī)療保險等工作的人員；

??? 2.市內(nèi)定點零售藥店、定點供藥機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的專業(yè)人員；

??? 3.承保全市大病醫(yī)療保險、補充保險的商業(yè)保險公司有關(guān)精算、理賠、審核方面的專業(yè)人員；

??? 4.承擔全市支付方式改革、醫(yī)療費用智能審核方面的專家；

??? 5.醫(yī)保、發(fā)改、人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管（藥品）、審計等單位與醫(yī)療管理、醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)項目價格、醫(yī)療救助管理和政策研究工作相關(guān)的人員。

??? 6.長期關(guān)注醫(yī)保工作的人大代表、政協(xié)委員，從事醫(yī)保工作的資深媒體記者和學者等。

??? （二）專家?guī)斐蓡T應(yīng)具備的條件

??? 1.遵紀守法，無違法違紀記錄；

??? 2.具有較高的專業(yè)技術(shù)水平和學術(shù)造詣，在本行業(yè)、本專業(yè)學科領(lǐng)域內(nèi)有一定權(quán)威性；

??? 3.工作責任心強，能堅持原則，秉公辦事，保守秘密，具有良好的職業(yè)道德、家庭美德、社會公德；

??? 4.了解醫(yī)療保險等政策和規(guī)定，熱心醫(yī)保事業(yè)，愿意承擔專家咨詢、評審等相應(yīng)工作，身體健康；

??? 5.專業(yè)技術(shù)類專家需具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職稱或中級職稱滿5年以上；管理類專家需從事醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療管理、衛(wèi)生經(jīng)濟管理和相關(guān)政策研究工作滿5年以上。

??? 二、專家?guī)斐蓡T的職責

??? 專家?guī)斐蓡T在市醫(yī)保局統(tǒng)籌管理和安排下，履行以下職責：

??? （一）參與提供修訂完善基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等政策的專家意見；

??? （二）參與提供基本醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)評價專業(yè)技術(shù)指導；

??? （三）參與提供藥品、醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用必要性的專業(yè)技術(shù)評估；

??? （四）參與提供深化基本醫(yī)療保險支付方式改革專業(yè)技術(shù)咨詢；

??? （五）參與承擔按疾病診斷相關(guān)分組標準和特殊病例入組醫(yī)療合理性審查、評審等工作；

??? （六）參與承擔全市基本醫(yī)療保險參保人員的門診特殊疾病資格認定工作；

??? （七）參與開展定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為合理性、必要性評估等工作；

??? （八）參與對新增醫(yī)療服務(wù)項目及醫(yī)療服務(wù)項目價格結(jié)構(gòu)性調(diào)整方案進行論證、評審等工作；

??? （九）參與對醫(yī)療保障部門與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師之間就診療行為的合理性、規(guī)范性問題產(chǎn)生爭議時，提供專業(yè)技術(shù)咨詢和專家意見；

??? （十）參與承擔醫(yī)保部門委托的其他工作。

??? 三、專家?guī)斓墓芾?

??? （一）專家?guī)煊墒嗅t(yī)保局負責組建和管理。專家?guī)斐蓡T由定點醫(yī)藥機構(gòu)及相關(guān)單位推薦為主，接受退休人員個人報名，相關(guān)資料經(jīng)市醫(yī)保局綜合評定后以正式通知發(fā)布。

??? （二）專家?guī)斐蓡T由市醫(yī)保局聘用，聘期五年，實行動態(tài)管理。專家?guī)斐蓡T在聘用期間有下列情況之一的聘期自動終止：

??? 1.因健康原因不能勝任委派工作的；

??? 2.單位報名人員因工作單位變更或被其所在單位解聘的；

??? 3.暫停、終止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)的；

??? 4.被吊銷相關(guān)職業(yè)許可證的；

??? 5.有違紀違法行為的；

??? 6.嚴重違背職業(yè)道德、家庭美德、社會公德的；

??? 7.其他原因不能履行專家工作職責的。

??? （三）市醫(yī)保局根據(jù)評估、評價和技術(shù)支持需要，定期或不定期從專家?guī)斓南嚓P(guān)學科專業(yè)組中抽取專家，組成專家組。專家組成員在開展相關(guān)活動中，應(yīng)遵循公平原則和回避原則，確保專家組意見的公平性和公正性。

??? （四）專家?guī)斐蓡T對提交的相關(guān)問題進行集體討論，并對討論的問題進行認定。認定工作實行“雙盲”制度，即：組織專家集體討論時，不告知問題所涉的單位或個人，只針對問題本身進行討論；告知所涉單位或個人認定結(jié)果時，不反饋參與審核的專家名單。凡經(jīng)討論后半數(shù)以上的專家認定結(jié)論即為有效認定結(jié)論。討論結(jié)束后由專家簽字確認。

??? （五）專家工作經(jīng)費按照相關(guān)規(guī)定辦理。

??? 四、工作要求

??? （一）提高認識，加強協(xié)調(diào)。專家?guī)斓慕⑹轻t(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)之間重要的溝通交流渠道，是三醫(yī)聯(lián)動的具體舉措，是推動醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展的有效途徑，經(jīng)辦機構(gòu)、各定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)高度重視，相關(guān)單位應(yīng)大力支持，確定專人負責，加強組織協(xié)調(diào)，做好相關(guān)工作，共同確保專家?guī)祉樌?，發(fā)揮專家作用。

??? （二）嚴把關(guān)口，確保質(zhì)量。專家?guī)斐蓡T在醫(yī)保專業(yè)化、標準化建設(shè)上發(fā)揮重要作用，是體現(xiàn)醫(yī)保科學發(fā)展、公平公正的必要保證之一，因此必須確保專家?guī)斐蓡T的專業(yè)水平和職業(yè)操守，堅持寧缺毋濫的原則嚴格審核資質(zhì)，確保工作質(zhì)量。

??? （三）加強管理，服從安排。專家?guī)斐蓡T按照市醫(yī)保局統(tǒng)一管理，積極參加我市醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織的各種調(diào)研、論證、咨詢、評審、評估、專題講座等活動，為我市醫(yī)保管理提供專業(yè)咨詢和參考性建議。專家?guī)斐蓡T所在單位應(yīng)在安排專家工作時給予必要的支持。請相關(guān)單位及人員于2020年11月15日前報送報名資料（電子檔及蓋章掃描件）到市醫(yī)保局，聯(lián)系人：歐玲，電話：2257612，郵箱：54102444@qq.com。

遂寧市醫(yī)療保障局

2020年11月3日?

??? 附件1

遂寧市醫(yī)療保障專家申報表

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??? 附件2

遂寧市醫(yī)療保障專家申報匯總表

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單位（蓋章）：??????????????????????????????????????????填表時間：???年????月???日

“系列”填寫醫(yī)療、護理、財務(wù)等專業(yè)