??? 2024年7月23日，湖南省醫(yī)療保障局聯(lián)合湖南省衛(wèi)生健康委員會、湖南省財政廳印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈湖南省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實施意見（試行）〉的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2024〕31號），現(xiàn)解讀如下：
一、背景情況
??? 2023年12月29日,經(jīng)國務(wù)院同意,國家衛(wèi)生健康委等10部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕41號）,2024年6月28日經(jīng)省人民政府同意，湖南省衛(wèi)生健康委等10部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于<全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的實施方案>的通知》（湘衛(wèi)發(fā)〔2024〕4號）。根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）和上述緊密型醫(yī)共體建設(shè)文件要求，不斷強化醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，全面推進(jìn)我省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，以支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化為重點,促進(jìn)縣域醫(yī)共體供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進(jìn)，不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，讓群眾就近享有預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)。
二、主要內(nèi)容
??? （一）明確實施范圍。根據(jù)國家評判標(biāo)準(zhǔn)，自評達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的縣域醫(yī)共體由市級部門聯(lián)合評定，判定為“緊密型”且實質(zhì)運行的醫(yī)共體實行醫(yī)?？傤~付費管理。
??? （二）加強基金總額預(yù)算。醫(yī)?？傤~預(yù)算要在市級統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，由市級統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門按照以年度基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，綜合考慮基金籌資額、醫(yī)共體功能定位、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、總額支付范圍、基金運行風(fēng)險等因素，合理確定緊密型醫(yī)共體的年度總額預(yù)算指標(biāo)，醫(yī)共體預(yù)算總額應(yīng)與基金收入變化幅度相適應(yīng)。統(tǒng)一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算政策，不得就縣域醫(yī)?；鹗杖肟傤~實施“一包了之”。
??? （三）加強支付結(jié)算管理。原則上除由第三方承辦的保險基金、縣域內(nèi)非醫(yī)共體成員單位醫(yī)藥費用外其余基金支出均納入支付范圍。同時在醫(yī)?？傤~預(yù)算管理基礎(chǔ)上，DRG/DIP政策框架范圍內(nèi)，在醫(yī)共體內(nèi)探索開展總額付費下多元支付改革。原則上月度費用申報后30個工作日內(nèi)完成月度結(jié)算費用撥付，可按協(xié)議向醫(yī)共體牽頭單位撥付預(yù)付金，緩解其資金運行壓力。
??? （四）建立健全激勵約束機制。各地醫(yī)保部門須切實履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管和考核責(zé)任，重點圍繞提升基層服務(wù)能力、促進(jìn)分級診療實施、提高基金使用效率、助推基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化等方面，建立成效考核與基金結(jié)余掛鉤機制。建立基金結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機制。具體留用比例根據(jù)成效考核結(jié)果確定，同時不可抗力因素導(dǎo)致的超支，視基金運行情況予以合理分擔(dān)。
??? （五）強化綜合監(jiān)管。各地要加強醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)行為綜合監(jiān)管，部門密切聯(lián)動，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，重點監(jiān)督醫(yī)共體總額付費下推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)、分解住院等損害參保人利益的行為。
??? （六）加強宣傳培訓(xùn)。要加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保總額付費改革政策培訓(xùn)，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性和主動性，加大改革宣傳力度，正確引導(dǎo)社會輿論和改革預(yù)期，凝聚改革共識，共同推進(jìn)改革穩(wěn)步發(fā)展，及時總結(jié)各地典型經(jīng)驗做法，相互交流借鑒。