各鎮(zhèn)街衛(wèi)健分局，市醫(yī)保中心，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

《中山市社會醫(yī)療保險按病種分值結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)確定辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。執(zhí)行中如遇到問題，請徑向我局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科反映。

中山市醫(yī)療保障局

2024年12月30日

中山市社會醫(yī)療保險按病種分值結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)確定辦法

第一章 總則

??第一條?為體現(xiàn)本市不同定點醫(yī)療機構(gòu)之間功能定位、醫(yī)療水平和醫(yī)療資源消耗程度差異，激勵引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)基于功能定位優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進社會醫(yī)療保險基金合理使用和分級診療有序開展，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》(粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕1號)和《關(guān)于印發(fā)中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2023〕64號）等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

??第二條?定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)確定辦法，是指市醫(yī)療保障行政部門對參與實施本市社會醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病種分值結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)其醫(yī)院評審等級、DRGs服務(wù)評價和診治服務(wù)能力水平等綜合因素，確定定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)的方法。

??第三條?按照尊重歷史、合理確定、動態(tài)調(diào)整和強化激勵的原則，以各定點醫(yī)療機構(gòu)評審等級和功能定位作為主要因素，綜合各定點醫(yī)療機構(gòu)類別、診治能力、服務(wù)質(zhì)量等因素確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)有序布局，提高技術(shù)水平，促進醫(yī)?；鸷侠硎褂煤头旨壴\療有序開展，推動本市醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

??第四條?市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實施。

??市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)落實定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)結(jié)算和管理工作，提供定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)情況證明和住院結(jié)算數(shù)據(jù)等相關(guān)材料。

??市衛(wèi)生健康部門和市醫(yī)學(xué)會必要時協(xié)助核對定點醫(yī)療機構(gòu)病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)和加成等級系數(shù)證明材料。

??定點醫(yī)療機構(gòu)需提出等級系數(shù)變動申請并提供相關(guān)證明材料。

第二章 基本原則

??第五條?定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)由病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)和加成等級系數(shù)組成。

??第六條?定點醫(yī)療機構(gòu)病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)類別原則上根據(jù)衛(wèi)健部門對其評審等級變化進行相應(yīng)調(diào)整。定點醫(yī)療機構(gòu)評審等級按照國家衛(wèi)健委醫(yī)療機構(gòu)等級劃分標(biāo)準(zhǔn)進行劃分，由?。ㄊ校┬l(wèi)健部門組織評審并公布等級評審結(jié)果。

??定點醫(yī)療機構(gòu)病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)類別根據(jù)醫(yī)院級別、診治服務(wù)能力等因素劃分8個類別。

??定點醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置級別、物價收費級別和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)級別不作為調(diào)整病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)類別的標(biāo)準(zhǔn)。

??第七條?定點醫(yī)療機構(gòu)加成等級系數(shù)基于各定點醫(yī)療機構(gòu)DRGs服務(wù)評價等指標(biāo)浮動，合理設(shè)定、科學(xué)評價，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)動態(tài)調(diào)整。

??第八條?原則上定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)在醫(yī)保年度中途不調(diào)整。

??第九條?定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)調(diào)整時，以本辦法第六條、第十四條至二十二條提及的評審等級等指標(biāo)以當(dāng)年醫(yī)保年度（以下簡稱當(dāng)年度）10月1日前的狀態(tài)作為依據(jù)。定點醫(yī)療機構(gòu)因評審等級變化等需要申請調(diào)整下一醫(yī)保年度等級系數(shù)的，應(yīng)在當(dāng)年度11月1日前提交申請資料。

第三章 定點醫(yī)療機構(gòu)病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)確定規(guī)則

??第十條?為全面深化支付方式改革，精細(xì)管理，促進醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)增效，推動醫(yī)療保障改革成果更多惠及人民，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，實施定點醫(yī)療機構(gòu)病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)。

??第十一條?定點醫(yī)療機構(gòu)分為8個類別，分別為：三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)（市政府引進、建設(shè)的高水平醫(yī)院和市直屬醫(yī)院）、三級非甲等定點醫(yī)療機構(gòu)、二級?？贫c醫(yī)療機構(gòu)、二級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)、二級非甲等定點醫(yī)療機構(gòu)、一級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)、一級非甲等定點醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

??第十二條?定點醫(yī)療機構(gòu)病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)類別和平均醫(yī)療費用等因素確定。原則上下一級類別醫(yī)療機構(gòu)的病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)不高于上一級類別的病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)。同定點醫(yī)療機構(gòu)類別沒有病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)的，該對應(yīng)病種病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)采用逐上定點醫(yī)療機構(gòu)類別的上一級別病種最低病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)。

??定點醫(yī)療機構(gòu)病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)由市醫(yī)療保障行政部門另行公布。

第四章 定點醫(yī)療機構(gòu)加成等級系數(shù)確定規(guī)則

??第十三條?本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)每醫(yī)保年度加成等級系數(shù)根據(jù)當(dāng)年度各定點醫(yī)療機構(gòu)實際情況計算。各定點醫(yī)療機構(gòu)加成等級系數(shù)=DRGs服務(wù)評價加成等級系數(shù)+全省高水平建設(shè)醫(yī)院加成等級系數(shù)+全省中醫(yī)類醫(yī)院綜合實力排名加成等級系數(shù)+全省婦幼類醫(yī)院綜合實力排名加成等級系數(shù)+區(qū)域中心醫(yī)院加成等級系數(shù)+院士或國醫(yī)大師加成等級系數(shù)+緊密型醫(yī)共體加成等級系數(shù)+市級危重孕產(chǎn)婦救治中心加成等級系數(shù)+醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價總分加成等級系數(shù)+老年患者比例加成等級系數(shù)+兒童患者比例加成等級系數(shù)+城鄉(xiāng)居民患者比例加成等級系數(shù)+住院人次增長率加成等級系數(shù)+住院次均費用增長率加成等級系數(shù)+中止醫(yī)療服務(wù)加成等級系數(shù)。

??本市行政區(qū)域外的定點醫(yī)療機構(gòu)每醫(yī)保年度加成等級系數(shù)計算住院人次增長率加成等級系數(shù)、住院次均費用增長率加成等級系數(shù)和中止醫(yī)療服務(wù)加成等級系數(shù)。

??第十四條?DRGs服務(wù)評價加成等級系數(shù)。

??（一）DRGs服務(wù)評價加成等級系數(shù)計算依據(jù)。DRGs服務(wù)評價加成等級系數(shù)計算參照廣東省衛(wèi)健委衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)最近一年公布的DRG服務(wù)評價指標(biāo)中的DRGs能力指數(shù)和CMI指數(shù)。

??若廣東省衛(wèi)健委衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)不公布或延遲公布DRGs能力指數(shù)和CMI指數(shù)，則下一醫(yī)保年度不計算DRGs服務(wù)評價加成等級系數(shù)。

??（二）DRGs服務(wù)評價加成等級系數(shù)具體計算。

??定點醫(yī)療機構(gòu)DRGs能力指數(shù)或CMI指數(shù)在全省同級同類排名前十名的，自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點。

??三級或一級定點醫(yī)療機構(gòu)DRGs能力指數(shù)或CMI指數(shù)在全市同級同類排名前兩名的，自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點；二級定點醫(yī)療機構(gòu)DRGs能力指數(shù)或CMI指數(shù)在全市同級同類排名前三名的，自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點。

??定點醫(yī)療機構(gòu)同時滿足前兩款規(guī)定的，DRGs服務(wù)評價加成等級系數(shù)只加成1個百分點。

??第十五條?全省高水平建設(shè)醫(yī)院加成等級系數(shù)。

??省政府或省衛(wèi)健委公布進入廣東省高水平醫(yī)院建設(shè)醫(yī)院的，自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點。

??第十六條?全省中醫(yī)類醫(yī)院綜合實力排名加成等級系數(shù)。

??省政府或省衛(wèi)健委最新公布省內(nèi)地級市中醫(yī)類醫(yī)院綜合實力排名前五名的，自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點。

??第十七條?全省婦幼類醫(yī)院綜合實力排名加成等級系數(shù)。

??省政府或省衛(wèi)健委最新公布省內(nèi)地級市婦幼類醫(yī)院綜合實力排名前五名的，自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點。

??第十八條?區(qū)域中心醫(yī)院加成等級系數(shù)。

??市政府有關(guān)部門公布為本市區(qū)域中心醫(yī)院的，自下一醫(yī)保年度開始，加成0.5個百分點。

??第十九條?院士或國醫(yī)大師加成等級系數(shù)。

??定點醫(yī)療機構(gòu)聘請的院士或國醫(yī)大師，在本定點醫(yī)療機構(gòu)住院臨床科室每月住院查房至少5天且連續(xù)工作滿一年以上的，自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點。

??第二十條?緊密型醫(yī)共體加成等級系數(shù)。

??按照省醫(yī)療保障部門工作要求，實施人財物統(tǒng)一管理的緊密型醫(yī)共體，其下級定點醫(yī)療機構(gòu)自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點。

??第二十一條?市級危重孕產(chǎn)婦救治中心加成等級系數(shù)。

??市衛(wèi)生健康行政部門正式文件公布為本市危重孕產(chǎn)婦救治中心的定點醫(yī)療機構(gòu)，承擔(dān)全市危重孕產(chǎn)婦救治工作的，自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點。

??第二十二條?醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價總分加成等級系數(shù)。

??省醫(yī)療保障行政部門對全省一、二、三級醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)一同評價，且同時公布各級別醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價報告結(jié)果，定點醫(yī)療機構(gòu)在全省同級同類評價總分排名10%的且前十名，自下一醫(yī)保年度開始，加成0.5個百分點。

??若省醫(yī)療保障行政部門不公布、延遲公布或未公布全部級別醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價總分排名的，則下一醫(yī)保年度不計算醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價總分加成等級系數(shù)。

??第二十三條?老年患者比例加成等級系數(shù)。

??老年患者比例=當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)60歲以上（含本數(shù)，以入院時間為準(zhǔn)）本市參保住院總結(jié)算人數(shù)/該定點醫(yī)療機構(gòu)住院總結(jié)算人次，定點醫(yī)療機構(gòu)老年患者比例排名前五名的，當(dāng)年度內(nèi)加成0.5個百分點。當(dāng)年度住院總結(jié)算人次低于1000人（含本數(shù)，下同）的醫(yī)院不計算老年患者比例加成系數(shù)。綜合類醫(yī)院、中醫(yī)類、婦幼類、骨科類定點醫(yī)療機構(gòu)參與老年患者比例加成系數(shù)評價。

??第二十四條?兒童患者比例加成等級系數(shù)。

??兒童患者比例=當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)6歲以下（含本數(shù)，以入院時間為準(zhǔn)）本市參保人住院總結(jié)算人數(shù)/該定點醫(yī)療機構(gòu)住院總結(jié)算人次，定點醫(yī)療機構(gòu)兒童患者比例排名前五名的，當(dāng)年度內(nèi)加成0.5個百分點。當(dāng)年度住院總結(jié)算人次低于1000人的醫(yī)院不計算兒童患者比例加成系數(shù)。綜合類醫(yī)院、中醫(yī)類、婦幼類、骨科類定點醫(yī)療機構(gòu)參與兒童患者比例加成系數(shù)評價。

??第二十五條?城鄉(xiāng)居民患者比例加成等級系數(shù)。

??城鄉(xiāng)居民患者比例=當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)本市城鄉(xiāng)居民參保人住院總結(jié)算人數(shù)/該定點醫(yī)療機構(gòu)住院總結(jié)算人次，定點醫(yī)療機構(gòu)城鄉(xiāng)居民患者比例排名前五名的，當(dāng)年度內(nèi)加成0.5個百分點。當(dāng)年度住院總結(jié)算人次低于1000人的醫(yī)院不計算城鄉(xiāng)居民患者比例加成系數(shù)。

??第二十六條?住院人次增長率加成等級系數(shù)。

??住院人次增長率=（當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)住院總結(jié)算人次/上年度該定點醫(yī)療機構(gòu)住院總結(jié)算人次-1）×100%。

??（一）當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次負(fù)增長且增長率排名后五位的，當(dāng)年度內(nèi)加成0.5個百分點。

??（二）當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次超10000人（含本數(shù)）的，住院人次正增長按以下規(guī)則進行扣減：

??1.5%（含本數(shù)，小數(shù)點后四舍五入取整數(shù)，下同）至10%（不含本數(shù)，小數(shù)點后四舍五入取整數(shù)，下同）之間的，扣減0.5個百分點；

??2.10%至15%之間的，扣減1個百分點；

??3.15%至20%之間的，扣減2個百分點；

??4.20%至30%之間的，扣減3個百分點；

??5.30%至40%之間的，扣減5個百分點；

??6.40%至50%之間的，扣減7個百分點；

??7.50%以上的，扣減10個百分點。

??（三）當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次低于10000人（不含本數(shù)）的，住院人次正增長按以下規(guī)則進行扣減：

??1.10%至20%之間的，扣減2個百分點；

??2.20%至30%之間的，扣減3個百分點；

??3.30%至40%之間的，扣減5個百分點；

??4.40%至50%之間的，扣減7個百分點；

??5.50%以上的，扣減10個百分點。

??當(dāng)年度住院總結(jié)算人次低于1000人的醫(yī)院不計算住院人次增長率加成等級系數(shù)。

??第二十七條?住院次均費用增長率加成等級系數(shù)。

??住院次均費用增長率=（當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用/上年度該定點醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用-1）×100%。當(dāng)定點醫(yī)療機構(gòu)次均費用增長率≥10%，且該定點醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用增長率＜20%時，自下一醫(yī)保年度開始，住院次均費用增長率加成等級系數(shù)扣減2個百分點。當(dāng)住院次均費用增長率≥20%時，自下一醫(yī)保年度開始，住院次均費用增長率加成等級系數(shù)扣減3個百分點。

??當(dāng)年度住院總結(jié)算人次低于1000人的醫(yī)院不計算住院次均費用增長率加成等級系數(shù)。精神病專科醫(yī)院同一年同一人年度的費用作為其次均費用。

??第二十八條?中止醫(yī)療服務(wù)加成等級系數(shù)。

??定點醫(yī)療機構(gòu)最近一年內(nèi)有下列情況之一的，上述加成等級系數(shù)項目下一醫(yī)保年度不再加成，但仍要扣減，且中止醫(yī)療服務(wù)加成等級系數(shù)按下列方式計算：

??（一）定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)科室被中止社會醫(yī)療保險服務(wù)的，中止醫(yī)療服務(wù)加成等級系數(shù)扣減2個百分點；

??（二）定點醫(yī)療機構(gòu)被中止中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的，中止醫(yī)療服務(wù)加成等級系數(shù)扣減3個百分點。

??第二十九條?定點醫(yī)療機構(gòu)加成等級系數(shù)累計最高加成3個百分點，加成等級系數(shù)扣減不封頂。

第五章?定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)確定流程

??第三十條 定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)確定流程

??（一）組織實施

??市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)等級系數(shù)的確定工作，在每一醫(yī)保年度最后3個月內(nèi)根據(jù)實際情況下發(fā)通知，組織本市各定點醫(yī)療機構(gòu)參加下一醫(yī)保年度等級系數(shù)確定的申請工作。

??（二）提交材料

??市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)收集整理申請材料。

??市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在下一醫(yī)保年度1月底前將老年患者比例加成等級系數(shù)、兒童患者比例加成等級系數(shù)、城鄉(xiāng)居民患者比例加成等級系數(shù)、住院人次增長率加成等級系數(shù)和住院次均費用增長率加成等級系數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)書面報市醫(yī)療保障行政部門，其他加成等級系數(shù)證明材料在上一醫(yī)保年度按要求書面提供。

??各定點醫(yī)療機構(gòu)需根據(jù)通知要求在規(guī)定時間內(nèi)向市醫(yī)療保障行政部門提交病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)調(diào)整申請表（詳見附件1）和加成等級系數(shù)申請表（詳見附件2）及相應(yīng)證明材料，所有申請材料（除各級黨政機關(guān)正式發(fā)文外）都需加蓋申請單位公章。規(guī)定期限內(nèi)未提交申請的，視為放棄申請。

??（三）組建專家

??市醫(yī)療保障行政部門組織各級別定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付制度評議組織人員、市衛(wèi)生健康部門及市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)等相關(guān)工作人員組成審核專家組。

??（四）審核材料

??審核專家組對各定點醫(yī)療機構(gòu)提交的病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)申請材料、加成等級系數(shù)申請材料及市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供的違規(guī)情況證明材料開展集中審核，并確認(rèn)審核結(jié)果。

??（五）公布結(jié)果

??市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)專家組審核結(jié)果確定下一醫(yī)保年度等級系數(shù)并對外公布。

第六章 附則

??第三十一條?本市各定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用基層病種分值計算以各定點醫(yī)療機構(gòu)基層病種結(jié)算等級系數(shù)為準(zhǔn)；各定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用非基層病種分值計算以各定點醫(yī)療機構(gòu)病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)為準(zhǔn)；加成等級系數(shù)在各定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用年度清算時只用于非基層病種分值計算。

??第三十二條?定點醫(yī)療機構(gòu)加成等級系數(shù)由市醫(yī)療保障行政部門公布。

??第三十三條?定點醫(yī)療機構(gòu)對其等級系數(shù)有異議的，或本市行政區(qū)域在醫(yī)保年度內(nèi)出現(xiàn)重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病的突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅱ級或以上響應(yīng)，可向市醫(yī)療保障行政部門提出。

??第三十四條?市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險基金運行情況，必要時在下一醫(yī)保年度調(diào)整定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)。

??第三十五條?本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

??第三十六條?國家、省和市有規(guī)定的，從其執(zhí)行。

??第三十七條?本辦法自2025年1月1日起施行，有效期3年。過去本市有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

??附件1

中山市定點醫(yī)療機構(gòu)病種化基準(zhǔn)等級系數(shù)調(diào)整申請表

單位名稱（蓋章）：?????????????????填表日期：???????????

??? 附件2

中山市定點醫(yī)療機構(gòu)加成等級系數(shù)申請表