國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、慢性肺源性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
適用慢性肺源性心臟?。↖27.902）；其中病因為肺血管疾病所致慢性肺源性心臟病。
（二）診斷依據(jù)。
依據(jù)《臨床診療指南——心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《右心衰竭診斷和治療中國專家共識》（中華心血管病雜志，2012，40；449-461.）和2015 ESC/ERS 肺動脈高壓診斷治療指南。
1．明確病因：
（1）支氣管-肺疾?。鹤枞?COPD)、限制性。（2）胸廓運動障礙性疾病。（3）肺血管疾?。悍蝿用}栓塞、肺小動脈炎，第I、IV大類肺動脈高壓。（4）其他：肥胖低通氣綜合征，睡眠呼吸暫停綜合征也可引起肺心病。
2.臨床特點：
癥狀：（1）勞力性呼吸困難、疲乏。（2）暈厥，胸痛，咳血。（3）消化道癥狀：上腹飽脹、食欲不振、惡心、嘔吐及便秘等，黃疸、心源性肝硬化的相應(yīng)表現(xiàn)。（4）下肢浮腫、胸水、腹水、全身水腫。（5）心悸、心律失常。
體征：（1）心臟增大、出現(xiàn)病理性心音及心臟雜音：以右心室增大為主者，可伴有心前區(qū)抬舉性搏動。心率增快，部分患者可在胸骨左緣第三四肋間聽到舒張早期奔馬律。產(chǎn)生三尖瓣區(qū)收縮期返流性雜音；肺動脈高壓時可有肺動脈瓣第二音亢進，并可出現(xiàn)胸骨左緣第二三肋間的舒張期雜音（Graham-Stell雜音）。（3）肝臟腫大。（4）頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈返流征陽性。（5）體重增加、水腫。（6）胸水和腹水。（7）心包積液。（8）發(fā)紺。（9）晚期患者營養(yǎng)不良、消瘦甚至惡病質(zhì)。
3.心電圖表現(xiàn)：
竇性心動過速，右心房、室的增大或肥厚，電軸右偏；重度順鐘向轉(zhuǎn)位：V5 R/S＜1；RV1+SV5≥1.05mV；aVR R/S或R/Q≥1；肺性P波；Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。
4.X線檢查：肺動脈高壓征：右下肺動脈干增寬，其橫徑≥15mm；右下肺動脈干橫徑與氣管橫徑之比≥1.07；肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm；肺動脈段突出，肺門動脈擴張與外圍紋理纖細形成鮮明的對比或呈“殘根狀”，右心房、室擴大。右心室肥大征——心尖上翹。
5.超聲心動圖：可除外左心室功能障礙和先天性或繼發(fā)性的瓣膜疾病。右室內(nèi)徑≥20mm；右室流出道≥30mm；右心室前壁厚度≥5mm，或有前壁搏動幅度增強；左/右心室內(nèi)徑比值<2，右肺動脈內(nèi)徑≥18mm，或肺動脈干≥20mm，右室流出道/左房內(nèi)徑比值>1.4，肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺高壓征象者。估測肺動脈壓力水平。了解左右室大小、右室肥厚、室間隔矛盾運動和肺動脈瓣及三尖瓣關(guān)閉不全。
6.肺功能測定和動脈血氣分析：了解是否存在肺通氣功能障礙及彌散功能障礙，有助于鑒別呼吸系統(tǒng)疾病所致的肺動脈高壓。
7.核素肺通氣/灌注掃描:主要用于判斷是否存在肺栓塞或慢性栓塞性肺動脈高壓。
8.肺動脈增強CT：了解肺血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及血流灌注等情況，有助于明確肺栓塞、肺血管炎、肺血管畸形及腫瘤等。
9．多導(dǎo)睡眠圖：有助于明確是否存在睡眠呼吸暫停綜合征。
10.右心導(dǎo)管和肺動脈造影：右心導(dǎo)管術(shù)能進行直接測定壓力，進行急性肺血管反應(yīng)性試驗。右心導(dǎo)管和肺動脈造影還用于疑難病例的診斷和鑒別診斷，有助于進一步減少誤診和漏診。
11.實驗室檢查。血常規(guī)：紅細胞和血紅蛋白增高。測定抗核抗體、抗磷脂抗體及抗RNP抗體等在內(nèi)的血清自身抗體可篩查結(jié)締組織疾病，還有HIV血清學(xué)、肝腎功能、甲狀腺功能和尿常規(guī)等檢查。
（三）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合慢性肺源性心臟?。↖27.902）；其中病因是肺血管疾病所致慢性肺源性心臟病。
2.除外先天性心臟病和左心疾病，除外（1）支氣管-肺疾?。鹤枞?COPD)、限制性。（2）胸廓運動障礙性疾病。
3.如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；
（2）肝功能測定、腎功能測定、血電解質(zhì)、凝血功能、血氣分析、感染性疾?。ㄒ腋?、丙肝、梅毒、艾滋病等）篩查；
（3）心電圖、胸部X線片、24h動態(tài)心電圖、超聲心動圖。
（4）肺血管CT。
2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目
如心功能測定（如B型腦鈉肽(BNP)測定、B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測定等）、核素肺灌注、肺功能檢查、心肺運動功能檢查、呼吸睡眠監(jiān)測、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病診斷檢查、右心導(dǎo)管及造影檢查等。
（六）治療方案的選擇。
一般治療
去除誘發(fā)因素：右心衰竭常見的誘因有感染、發(fā)熱、勞累、情緒激動、妊娠、分娩、乘飛機或高原旅行等，應(yīng)注意去除這些誘因。調(diào)整生活方式：嚴格限制鹽的攝?。唤錈熃渚?；育齡期女性積極采取避孕措施。心理與精神治療。氧療：肺心病患者動脈血氧分壓小于60mmHg時，每天要持續(xù)15小時以上的低流量氧療，維持動脈血氧分壓在60mmHg以上?？祻?fù)治療，以及健康教育。
藥物治療
1.利尿劑：出現(xiàn)頸靜脈充盈、下肢水腫和胸腹水明顯時，建議給予利尿劑。使用利尿劑治療期間必須密切監(jiān)測血氣分析、血電解質(zhì)，防止患者體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿失衡發(fā)生。
2.洋地黃制劑：對于心輸出量低于4 L/min或心指數(shù)低于2.5 L/（min?m2）是應(yīng)用地高辛的首選指征；右心衰竭合并竇性心率大于100次/分或快速心房顫動也均是應(yīng)用地高辛指征。
3.抗凝治療：如無抗凝禁忌癥，慢性肺心病、右心衰竭患者因體循環(huán)瘀血，血流緩慢，常常臥床不起，活動減少，很容易合并靜脈血栓的形成，甚至發(fā)生肺血栓栓塞，因此需要抗凝治療，使用低分子肝素，或口服華法林或新型口服抗凝藥，新型口服抗凝藥不需監(jiān)測INR，使用華法林時要定期查INR，建議INR維持在1.8～2.5之間。
4.血管活性藥物：多巴酚丁胺和多巴胺是治療重度右心功能衰竭的首選藥物。
5.ACEI與β受體阻滯劑：對于第一大類肺動脈高壓導(dǎo)致的右心衰竭患者，ACEI不能增加患者的運動耐量和改善血流動力學(xué)，反而可能因動脈血壓下降而使病情惡化；β受體阻滯劑亦會使患者的運動耐量和改善血流動力學(xué)惡化，亦要慎用。
肺動脈高壓所致右心衰竭的治療
肺動脈高壓所致右心衰竭的治療包括基礎(chǔ)病因的治療、肺動脈高壓的治療以及右心衰竭的治療。
（1）肺動脈高壓基礎(chǔ)病因治療：應(yīng)明確治療基礎(chǔ)疾病/相關(guān)疾病對肺動脈高壓治療成功的重要性，針對基礎(chǔ)病因和存在的（或潛在的）可逆性危險因素進行干預(yù)、改善生活方式。結(jié)締組織病給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，阻塞性呼吸暫停綜合征給予夜間持續(xù)正壓通氣治療等。應(yīng)及時糾正低氧血癥和貧血；避孕或中止妊娠；避免或停止使用食欲抑制劑；應(yīng)改善生活方式，避免在低氧環(huán)境和航空旅行，避免過度體力活動（特別是嚴重PAH或暈厥患者），預(yù)防和治療呼吸道感染和并發(fā)癥，消除不利的心理，保持樂觀心態(tài)、身體健康行為和習(xí)慣。
（2）肺動脈高壓的治療肺動脈高壓治療的主要目的是阻抑肺血管重塑，降低肺血管阻力，最大限度地減少右心衰竭發(fā)生和死亡的危險性。治療PAH的藥物主要包括鈣通道阻滯劑（CCB）以及特異性藥物，后者是指以與肺動脈高壓發(fā)病機制有關(guān)的前列環(huán)素、內(nèi)皮素和一氧化氮三個途徑為靶點的的藥物，如前列環(huán)素、內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETA）和第5型磷酸二酯酶抑制劑，特異性藥物可作為嚴重度不同的PAH的起始和維持用藥。
① CCB價格低廉，肺動脈高壓（主要指特發(fā)性、可遺傳性以及食欲抑制劑相關(guān)性肺動脈高壓）患者應(yīng)該行急性肺血管反應(yīng)性試驗，陽性患者可選擇CCB，根據(jù)患者血壓和心率逐漸增加CCB劑量，合并右心衰竭患者應(yīng)慎用。目前國內(nèi)可以使用腺苷或吸入伊洛前列素（萬他維）作為急性肺血管反應(yīng)性試驗的藥物。判斷急性肺血管反應(yīng)試驗陽性必須同時滿足下列3個條件：A.吸藥后肺動脈平均壓≤40mmHg；B.吸藥后肺動脈平均壓較吸藥前下降≥10mmHg；C.心排血量不變或者增加。
②對于不能接受CCB治療或治療無效的肺動脈高壓患者，可以選擇特異性的藥物治療：A.WHO肺動脈高壓功能分級Ⅱ級患者推薦安立生坦、波生坦和西地那非；B.功能分級Ⅲ級患者推薦波生坦、靜脈注射依前列醇、皮下注射曲前列環(huán)素、吸入依洛前列素、他達那非、西地那非和口服貝前列素；C.功能分級Ⅳ級患者推薦持續(xù)靜脈滴注伊前列醇、波生坦、皮下注射曲前列環(huán)素和吸入伊前列素；D.對上述治療無效者可使用聯(lián)合治療，現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果證明以下類別不同作用機制的藥物聯(lián)合治療能提高療效，而不良反應(yīng)不增加：a.波生坦+前列環(huán)素類藥物；b.波生坦＋第5型磷酸二酯酶抑制劑；c.西地那非+前列環(huán)素類。
PAH藥物治療應(yīng)強調(diào)長期、有規(guī)律，定期隨訪并評估治療效果。
對位于左右肺動脈主干或累及肺葉、手術(shù)可及范圍的肺段動脈的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者可采用肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，去除肺動脈內(nèi)血栓，降低肺血管阻力，改善運動耐量。
（3）右心衰竭的治療
肺動脈高壓并發(fā)右心衰竭，除遵循本指南中的治療建議外，尚需注意幾個方面：①去除或避免誘發(fā)重癥肺動脈高壓患者病情突然加重的因素：A精神、心理刺激；B劇烈運動或過度疲勞；C感染；D輸液過多；E不恰當(dāng)?shù)挠盟?，如血管擴張劑；F突然停藥，如使用大量鈣拮抗劑患者突然停藥。②避免應(yīng)用血管擴張劑如硝普鈉、硝酸酯類、肼苯達嗪、酚妥拉明。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、第二代頭孢菌素。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時做藥敏試驗。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.血流動力學(xué)穩(wěn)定。
3.癥狀得到有效控制。
4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。
（九）變異及原因分析。
1.病情危重。
2.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。
二、慢性肺源性心臟病臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為慢性肺源性心臟?。↖27.902）_
患者姓名:??? 性別:?? 年齡:?? 門診號:??? 住院號:
住院日期:? 年月日? 出院日期: 年月日?? 標(biāo)準(zhǔn)住院日 10-14 天
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時間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3天
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主
要
診
療
活
動
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□病史詢問和體格檢查
□完成住院病歷書寫
□安排相應(yīng)檢查
□上級醫(yī)師查房
□完善治療方案
□完成上級醫(yī)師查房記錄
□病情的觀察和動態(tài)評價
□變異情況的判斷及與其他路徑的銜接
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□上級醫(yī)師查房
□完成上級醫(yī)師查房記錄
□對各項化驗檢查的綜合分析
□根據(jù)病情調(diào)整診療方案
□復(fù)查電解質(zhì)等
□變異情況的判斷及與其他路徑的銜接
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□上級醫(yī)師查房
□完成三級醫(yī)師查房記錄
□根據(jù)病情調(diào)整診療方案
□復(fù)查電解質(zhì)等
□變異情況的判斷及與其他路徑的銜接
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重
?
點
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑:
□肺心病常規(guī)護理
□ I-II級護理
□持續(xù)心電監(jiān)測等
□吸氧（低氧血癥時）
□記錄24小時出入量、體重
□口服或靜脈利尿劑
□口服補鉀藥（必要時）
□口服螺內(nèi)酯
□口服地高辛（無禁忌證者）
□臨床中高度懷疑肺栓塞的病人即刻靜脈使用肝素或者低分子肝素替代。
□如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定，靜脈應(yīng)用多巴酚丁胺，多巴胺或去甲腎上腺素，使血流動力學(xué)穩(wěn)定。
臨時醫(yī)囑：
□開常規(guī)化驗單：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、生化全項、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、血沉、CRP、ASO、RF、乙肝5項、丙肝抗體、艾滋病和梅毒血清學(xué)檢查等
□BNP/NTproBNP、cTnI/T、血氣分析、心電圖、胸部X線片、超聲心動、24小時心電圖等
□肺血管增強CT、肺灌注顯像、風(fēng)濕免疫病篩查、睡眠呼吸監(jiān)測、呼吸功能、下肢深靜脈超聲、心肺運動、六分鐘步行試驗。
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長期醫(yī)囑:
□肺心病常規(guī)護理
□I-II級護理
□持續(xù)心電監(jiān)測等
□吸氧（低氧血癥時）
□記錄24小時出入量、體重
□口服或靜脈利尿劑
□口服補鉀藥（必要時）
□口服螺內(nèi)酯
□口服地高辛（無禁忌證者）
□
臨時醫(yī)囑：
□完成常規(guī)化驗檢查
□復(fù)查電解質(zhì)、血氣等（酌情）
□用藥調(diào)整
?
|
長期醫(yī)囑:
□肺心病常規(guī)護理
□I-II級護理
□持續(xù)心電監(jiān)測等
□吸氧（低氧血癥時）
□記錄24小時出入量、體重
□口服或靜脈利尿劑
□口服補鉀藥（必要時）
□口服螺內(nèi)酯
□口服地高辛（無禁忌證者）
□
臨時醫(yī)囑：
□復(fù)查電解質(zhì)、血氣等
□用藥調(diào)整
?
?
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因:
1.
2.
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□無□有，原因:
1.
2.
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□無□有，原因:
1.
2.
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第4-7天
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住院第7-9天
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住院第10-14天
（出院日）
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診
療
工
作
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□???? ??上級醫(yī)師查房：相關(guān)輔助檢查結(jié)果回報，
□???? ??確定下一步治療方案
□?????? 完成上級醫(yī)師查房記錄
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□???? ??上級醫(yī)師查房與診療評估
□???? ??完成上級醫(yī)師查房記錄
□???? ??治療效果、預(yù)后和出院評估
□???? ??確定患者是否可以出院
□?????? 康復(fù)和宣教
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如果患者可以出院：
□???? ??通知患者及其家屬出院
□???? ??向患者交待出院后注意事項，預(yù)???? 約復(fù)診日期
□???? ??將“出院總結(jié)”交給患者
□???? ??如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療
□???? ??一級與二級預(yù)防的方案
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□肺心病常規(guī)護理
□ I-II級護理
□持續(xù)心電監(jiān)測等
□吸氧（低氧血癥時）
□記錄24小時出入量、體重
□口服或靜脈利尿劑
□口服補鉀藥（必要時）
□口服螺內(nèi)酯
□口服地高辛（無禁忌證者）
□如果確診肺血栓栓塞癥，給予治療性抗凝治療：低分子肝素，和華法林或新型口服抗凝藥。
□如果存在睡眠呼吸暫停，給予無創(chuàng)正壓通氣治療。
臨時醫(yī)囑：
□根據(jù)心臟超聲和CT結(jié)果，酌情選擇食道超聲、心臟核磁等。
□如果風(fēng)濕免疫化驗指標(biāo)異常，請風(fēng)濕免疫科會診，除外結(jié)締組織病。
□?? ??根據(jù)檢查結(jié)果，行右心導(dǎo)管檢查，必要時行血管反應(yīng)試驗。
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長期醫(yī)囑：
□肺心病常規(guī)護理
□ I-II級護理
□持續(xù)心電監(jiān)測等
□吸氧（低氧血癥時）
□記錄24小時出入量、體重
□口服或靜脈利尿劑
□口服補鉀藥（必要時）
□口服螺內(nèi)酯
□口服地高辛（無禁忌證者）
□根據(jù)右心導(dǎo)管結(jié)果，血管反應(yīng)試驗陽性，應(yīng)用CCB。血管反應(yīng)試驗陰性，試用靶向藥物：前列環(huán)素類藥物；內(nèi)皮素受體拮抗劑、第5型磷酸二酯酶抑制劑等單藥或聯(lián)合治療。
臨時醫(yī)囑：
□??心電圖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、尿常規(guī)
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出院醫(yī)囑：
□???? ??監(jiān)測血壓心率
□???? ??控制入量，預(yù)防感冒，防止勞累等心衰再發(fā)的危險因素
□???? ??出院帶藥（根據(jù)情況）：等
□???? ??定期復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)、血常規(guī)、INR等。
□???
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護理工作
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□???? ??心理與生活護理
□???? ??根據(jù)患者病情和危險性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者的治療與活動
□??一級及二級預(yù)防教育
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□???? ??心理與生活護理
□???? ??根據(jù)患者病情和危險性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者的治療與活動
□???? ??一級及二級預(yù)防教育
□??出院準(zhǔn)備指導(dǎo)
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□???? ??幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項
□??出院指導(dǎo)
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變異
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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