各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局（分局），各功能區(qū)醫(yī)保工作機構(gòu)，市醫(yī)保中心，市直定點醫(yī)療機構(gòu):

??? 為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局關(guān)于進一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗持續(xù)推動醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展的通知》（醫(yī)保函〔2024〕25號）要求，規(guī)范DIP核心要素管理和調(diào)整機制，建立與定點醫(yī)療機構(gòu)的意見收集和反饋機制，加強溝通協(xié)商，推動醫(yī)保、醫(yī)療相向而行，經(jīng)研究，決定建立醫(yī)保、醫(yī)療DIP支付方式改革常態(tài)化溝通交流反饋機制。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

??? 一、工作目標

??? ——建立支付方式改革“月告知、季公布、年通報”長效常態(tài)

??? 溝通交流的工作機制，主動公布統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保支付方式改革進展、

??? 醫(yī)?；鹗褂们闆r等內(nèi)容。

??? ——建立問計問需醫(yī)療一線、集中收集意見建議并及時反饋的工作機制，調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)參與改革積極性，促進醫(yī)保支付方式改革提質(zhì)增效。

??? 二、工作機制

??? （一）月告知。各地醫(yī)保部門在每個月的月底，采取線上或線下的方式，向各參加醫(yī)保支付方式改革的醫(yī)療機構(gòu)，告知其上月度定點醫(yī)療機構(gòu)病種入組、結(jié)算清單上傳、結(jié)算清單質(zhì)控、費用預撥和基金預算執(zhí)行、問題警示清單等情況。接受定點醫(yī)療機構(gòu)對月告知內(nèi)容的異議申訴和意見建議。

??? （二）季公布。各地醫(yī)保部門在每季度第二個月上旬組織召開參與醫(yī)保支付方式改革醫(yī)療機構(gòu)座談會，向定點醫(yī)療機構(gòu)公布上一季度全市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療總費用、醫(yī)?；鹂傮w使用、出入院人次、DIP病種入組、結(jié)算清單質(zhì)控、不合理醫(yī)療行為、醫(yī)?；痤A付、基金預算執(zhí)行進展、特例單議受理及評審結(jié)算等情況。接受定點醫(yī)療機構(gòu)對季公布內(nèi)容異議申訴和意見建議。

??? （三）年通報。市醫(yī)保部門在每年DIP付費基金清算工作完成后1個月內(nèi)召開年度通報會，向當?shù)刎斦⑿l(wèi)健等部門、重點三級定點醫(yī)療機構(gòu)及一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)代表通報上年度醫(yī)保支付方式改革情況。通報內(nèi)容應當包含但不僅局限于以下內(nèi)容：

??? （1）基金收支余情況；

??? （2）DIP支付方式政策制定和執(zhí)行情況

??? （3）DIP核心要素調(diào)整完善和執(zhí)行情況；

??? （4）定點醫(yī)療機構(gòu)DIP月度結(jié)算和年度清算情況；

??? （5）定點醫(yī)療機構(gòu)支付方式改革績效評價和排名情況（醫(yī)療服務提供情況、費用控制情況、管理質(zhì)量情況和任務完成情況）；

??? （6）定點醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h、除外支付及結(jié)算情況；

??? （7）全市異地就醫(yī)結(jié)算人次、病種、費用、基金支出情況；

??? （8）各三級定點醫(yī)療機構(gòu)病種入組及費用構(gòu)成情況（含自費）及橫向和縱向比較；

??? （9）各三級定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算前10名和高權(quán)重前10名病種比較及費用發(fā)生和結(jié)算情況橫向和縱向比較；

??? （10）日?；吮O(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題，違約拒付費用等情況；

??? （11）下一年DIP支付方式改革工作安排和要求；

??? （12）聽取部分定點醫(yī)療機構(gòu)改革協(xié)同推進情況經(jīng)驗介紹及對支付方式改革的意見建議。

??? （四）問題反饋。各地醫(yī)保部門要及時梳理定點醫(yī)療機構(gòu)提出的支付方式改革建議意見和訴求，能即時答復要即時答復，一時不能解決的要做好信息收集；對涉及權(quán)重、分值系數(shù)等核心要素調(diào)整的訴求，要告知定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)政策規(guī)定以及基于工作實際的整體考慮；對涉及DIP核心病種等技術(shù)規(guī)范調(diào)整的建議意見，要注意收集整理，每年7月中旬和12月中旬向市醫(yī)保局匯報，由市局匯總后向省醫(yī)保局報送。

??? 三、工作要求

??? （一）高度重視。各地醫(yī)保部門要提高對建立溝通交流機制重要性的認識，將此項工作作為著力提升醫(yī)保支付管理水平的重要舉措，要與改進部門工作作風結(jié)合起來，在思想上和行動上予以高度重視。各地醫(yī)保部門主要領(lǐng)導要親自組織，明確分工，壓實責任，嚴格把關(guān)，切實組織好溝通交流和信息反饋工作。全??? 市醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)要協(xié)同配合，加強聯(lián)動，共同開展好DIP支付方式改革常態(tài)化溝通交流反饋工作。

??? （二）注重質(zhì)量。各地醫(yī)保部門要注重通報材料質(zhì)量，通報內(nèi)容邏輯清楚、層次分明、數(shù)據(jù)真實、問題突出，切實保證告知內(nèi)容準確。要將年通報與落實全市統(tǒng)一支付方式改革績效評價結(jié)合起來，采取數(shù)據(jù)比較和排名等有效形式，展示改革成效和存在問題。

??? （三）結(jié)果運用。各地醫(yī)保部門要將年度通報內(nèi)容形成書面材料向當?shù)卣鲃訁R報，爭取更多關(guān)心支持。要針對通報中存在的問題，形成警示清單，及時提醒相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為。要加強DIP支付方式改革與基金監(jiān)管、醫(yī)保結(jié)算等工作協(xié)同、信息共享，提高醫(yī)?；鸸芾硭?。

??? 各地醫(yī)保部門要在溝通交流和信息反饋后一周內(nèi)形成定點醫(yī)療機構(gòu)問題建議清單，與通報材料一并書面報市醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理處。 ?

??? 聯(lián)系人：孫艷，80303029

揚州市醫(yī)療保障局

2024年12月20日