市社保服務中心，各區(qū)衛(wèi)生健康委員會、醫(yī)療保障局，育才生態(tài)區(qū)教科衛(wèi)健局：

??? 為進一步規(guī)范村衛(wèi)生室醫(yī)保結算工作，嚴格落實各項醫(yī)療保障待遇，促進村衛(wèi)生室醫(yī)保結算應結盡結，切實做到醫(yī)?；菝窭瘢F就有關事項通知如下：

一、高度重視，落實醫(yī)保聯網結算

村衛(wèi)生室可通過醫(yī)保部門的“村醫(yī)通”、“海南醫(yī)保桌面智能終端”，以及衛(wèi)生健康部門的基衛(wèi)系統(tǒng)等結算方式為就醫(yī)人員開展醫(yī)保聯網即時結算。同時，村醫(yī)要落實第一責任人的職責，對因網絡中斷、設備損壞等各種問題導致無法聯網結算的，應在2天內向轄區(qū)醫(yī)保部門報告。各區(qū)醫(yī)保部門要及時向相關部門反饋，并保持跟進直至問題解決。

二、兜底保障，開展醫(yī)保手工結算

村衛(wèi)生室如因各種原因導致暫時無法醫(yī)保聯網結算的，必須開展手工結算。具體流程如下：

（一）手工結算登記。由村醫(yī)根據醫(yī)保政策測算醫(yī)療保障待遇，只收取患者個人自付的費用，填寫《村衛(wèi)生室門診醫(yī)保手工結算登記表》，并由患者簽名按手印予以確認。因年度起付線、封頂線、大病保險、醫(yī)療救助等原因導致手工結算出現誤差的，可由村醫(yī)補錄系統(tǒng)后，憑醫(yī)保結算單協調村民進行多退少補。

（二）報衛(wèi)生院審核。村醫(yī)應于手工結算后一個月內（不得跨年度）將登記表提交上級衛(wèi)生院審核。衛(wèi)生院要安排專人開展審核工作，審核時限為1個工作日，主要核實未開展聯網結算的理由是否合理、村醫(yī)用藥是否規(guī)范等。對審核通過的予以簽名確認，審核未通過的應告知理由，并要求限期整改。

（三）補錄就醫(yī)信息。經衛(wèi)生院審核通過后，村醫(yī)可使用衛(wèi)生院系統(tǒng)登錄本村衛(wèi)生室賬號，補錄手工結算的就醫(yī)信息，申請醫(yī)保基金支付。

（四）加強政策培訓。各區(qū)醫(yī)保局、育才生態(tài)區(qū)教科衛(wèi)健局應定期組織村醫(yī)開展醫(yī)保政策培訓，主要對普通門診、“兩病”門診、新冠門診、慢性特殊疾病門診的待遇政策進行解讀，包括起付線、封頂線、報銷比例等，確保轄區(qū)村衛(wèi)生室宣傳培訓全覆蓋，村醫(yī)順暢開展手工結算工作。同時要開展日常檢查指導工作，對未落實聯網結算和手工結算的，需對村醫(yī)進行約談，并報送區(qū)衛(wèi)生健康委加強村醫(yī)管理。

三、有關要求

（一）提高政治站位，確實履行醫(yī)保結算職責。黨的二十大報告明確提出要健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系。村衛(wèi)生室作為基層醫(yī)療機構，承擔著為城鄉(xiāng)居民看病報銷的重擔，是我市全面貫徹落實黨的二十大報告精神的重要抓手。各單位要高度重視，切實加強領導，壓實工作責任，促進我市村衛(wèi)生室醫(yī)保結算率達到100%。

（二）規(guī)范“村醫(yī)通”管理，提供便捷聯網結算服務。根據《海南省“村醫(yī)通”設備管理辦法（試行）》，各區(qū)醫(yī)保局、育才生態(tài)教科衛(wèi)健局要加強對“村醫(yī)通”設備的精細化管理，建立《“村醫(yī)通”設備使用管理工作臺賬》，并配合市醫(yī)保局做好設備調撥、處置、清查、統(tǒng)計等工作。市社保服務中心負責組織“村醫(yī)通”培訓和業(yè)務指導工作。

（三）及時撥付村衛(wèi)生室醫(yī)保基金，提升基金支付效率。市社保服務中心要履行經辦機構職責，定期到基層醫(yī)療機構開展調研工作，及時發(fā)現村衛(wèi)生室開展醫(yī)保報銷、醫(yī)?；鹬Ц兜确矫娲嬖诘膯栴}，通過優(yōu)化業(yè)務流程、探索預付制等方式，確保村衛(wèi)生室及時撥付醫(yī)?；?，解決村醫(yī)墊資困難。

（四）規(guī)范區(qū)村衛(wèi)生一體化管理。已實施區(qū)村衛(wèi)生服務一體化管理的衛(wèi)生院，村級派出機構的一般診療費收費標準和醫(yī)保支付標準可與衛(wèi)生院保持一致，村級派出機構的醫(yī)保結算資金撥付到衛(wèi)生院統(tǒng)籌使用。

（五）及時上報存在問題。各村衛(wèi)生室不得以任何理由拒絕為群眾開展醫(yī)保結算，對存在的問題要于2日內上報區(qū)醫(yī)保局。區(qū)醫(yī)保局對政策解讀、操作培訓等能立行立改的問題要于2個工作日內解決。對于設備損壞、網絡不通等故障問題要于1個工作日內按規(guī)定渠道上報并保持跟進解決。對于基金支付慢的問題要于1個工作日內上報市社保服務中心。工作中出現其他重大問題請及時上報市醫(yī)保局研究解決。

?

?

?

三亞市醫(yī)療保障局??? 三亞市衛(wèi)生健康委員會

? 2023年3月20日

?

?