國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、慢性膽囊炎急性發(fā)作臨床路徑標(biāo)準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為急性膽囊炎（ICD-10：K81.0）。
既往有膽囊結(jié)石或反復(fù)右中上腹部不適/腹痛病史。
（二）診斷依據(jù)。
1.既往有慢性膽囊炎病史，如膽囊結(jié)石或反復(fù)右中上腹部不適/腹痛等。
2.典型的急性膽囊炎的表現(xiàn)：①癥狀：右上腹痛，可伴有發(fā)熱。②體征：右上腹壓痛，Murphy（+），局部肌緊張。
3.實驗室檢查提示炎癥指標(biāo)升高，如白分或中性粒細胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白升高等。
4.輔助檢查如B超、CT、MR等提示存在急性膽囊炎表現(xiàn)（如膽囊壁毛糙或增厚等）。
（三）進入路徑標(biāo)準。
1.第一診斷符合急性膽囊炎，且既往有慢性膽囊炎病史。
2.當(dāng)患者合并有其他疾病，在本次住院期間不需要處理，也不影響本路徑流程實施時，可進入本路徑。如急性膽囊炎合并有其他需處理的急性疾病如急性膽管炎等的病例、懷疑或已確診為膽囊惡性腫瘤的病例等均應(yīng)排除。
3.擬急診手術(shù)的病例進入路徑，而因病情或患者意愿原因?qū)е伦罱K行保守治療或介入下膽囊引流的病例應(yīng)排除。
（四）標(biāo)準住院日。
≤7天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
1.血常規(guī)、尿常規(guī)
2.肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、C反應(yīng)蛋白
3.出凝血功能
4.超聲檢查：肝、膽、胰、脾、腎及輸尿管
5.心電圖
2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目
1.糞常規(guī)及隱血
2.X線：胸片、腹部立臥位平片
3.血氣分析
4.心肌標(biāo)志物
5.感染性疾病篩查：甲肝、乙肝兩對半、丙肝、RPR、HIV
6.定血型
7.血培養(yǎng)，膽汁培養(yǎng)
8.有條件者可檢測降鈣素原
9.有條件者于必要時可行CT和/或MRCP檢查
（六）治療方案的選擇。
根據(jù)患者病情評估分級以及抗炎支持治療的反應(yīng)，選擇治療方案，對于需急診手術(shù)治療的病例進入本臨床路徑。
急性重癥膽囊炎（III級）：合并心血管功能障礙（血壓需血管活性藥物維持，多巴胺≥5微克/千克或任意劑量的去甲腎上腺素）；神經(jīng)系統(tǒng)障礙（如意識喪失等）；呼吸功能障礙（氧合指數(shù)＜300）；腎功能障礙（少尿，血肌酐>2.0mg/dl）；凝血功能障礙（INR>1.5或血小板計數(shù)<100×10^9/L）。
中度急性膽囊炎（II級）：①WBC>18×10^9/L，②右上腹可觸及腫大膽囊并伴明顯觸痛。③病程>72小時。④典型的局部炎性表現(xiàn)，如膽囊周圍膿腫形成，肝膿腫，膽汁性腹膜炎，膽囊積氣等。
?
?
輕度急性膽囊炎（I級）：無上述中度及重度膽囊炎表現(xiàn)者。
手術(shù)治療：①腹腔鏡膽囊切除術(shù)。②開腹膽囊切除術(shù)。③膽囊造瘺術(shù)。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.符合本路徑的病例應(yīng)常規(guī)治療性使用抗菌藥物。
2.按照《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行。選用二代頭孢聯(lián)合抗厭氧菌藥物抗炎治療，對于中重度膽囊炎病例可升級至三代頭孢。
3.應(yīng)及時留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，根據(jù)血培養(yǎng)或膽汁培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整合適的抗菌藥物。
4.抗菌藥物使用時間應(yīng)覆蓋至術(shù)后24小時，并根據(jù)體溫、炎癥指標(biāo)變化酌情延長。
（八）手術(shù)日。
入院當(dāng)日急診手術(shù)。
麻醉方式：全麻，可聯(lián)合硬膜外麻醉。
手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；開腹膽囊切除術(shù)；膽囊造瘺術(shù)。
病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本常規(guī)送病理學(xué)檢查，必要時行快速病理檢查。
（九）術(shù)后恢復(fù)。
1.需定期復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)。
2.嚴密觀察癥狀，生命體征及腹部體征變化；嚴密觀察引流管引流液顏色、性狀、量等。
3.嚴密觀察有無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如出血、傷口感染、膽漏、黃疸等。
4.術(shù)后飲食指導(dǎo)，逐步過渡至低脂半流質(zhì)。
（十）出院標(biāo)準。
1.一般狀況良好，體溫平，無明顯腹痛。
2.肛門已恢復(fù)排氣排便，已進食半流質(zhì)。
3.實驗室檢查已基本恢復(fù)正常。
4.引流管已拔除，切口愈合良好。
（十一）變異及原因分析。
1. 合并有其他需處理的急性疾病如急性膽管炎等的病例、懷疑或已確診為膽囊惡性腫瘤的病例等均應(yīng)排除。
2. 非手術(shù)治療病例應(yīng)排除。包括因病情程度較輕、或難以接受手術(shù)風(fēng)險等要求保守治療的病例；因病情程度較重，手術(shù)風(fēng)險極大，最終選擇行膽囊穿刺引流的病例。
3. 術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并有膽管結(jié)石或膽管炎；意外膽囊癌；合并其他非膽囊炎相關(guān)疾病者，應(yīng)退出本路徑。
4. 術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如出血、膽管損傷等，應(yīng)退出本路徑。
二、慢性膽囊炎急性發(fā)作臨床路徑表單
適用對象：第一診斷_慢性膽囊炎急性發(fā)作_（ICD-10：K81.006）；行_腹腔鏡膽囊切除術(shù)/開腹膽囊切除術(shù)
患者姓名? ???????????性別??? 年齡??????? 門診號???????? 住院號?????????
住院日期? ?????年? 月? 日?? 出院日期? ????年? 月?? 日? 標(biāo)準住院日????? 天
?
|
時間
|
住院第_1_天（手術(shù)日）
術(shù)前?????????????????? 術(shù)后
|
住院第_2_天
（手術(shù)后第1天）
|
|
診
療
工
作
|
□? ??完善病史
□? ??開具相關(guān)檢查
□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??確定治療方案
□? ??記錄病史及查房錄
□? ??完成術(shù)前準備
□? ??簽署手術(shù)知情同意
□? ???
□? ???
|
□? ??完成手術(shù)相關(guān)記錄
□? ??向家屬說明手術(shù)情況
□? ???
□? ???
□? ???
□? ???
□? ???
□? ???
□? ???
|
□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??病情變化
□? ??生命體征變化
□? ??引流情況
□? ??觀察手術(shù)切口
□? ??分析實驗室檢查
□? ??注意水電解質(zhì)平衡
□? ??完成病史記錄
□? ???
|
|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□? ??普外科護理常規(guī)
□? ??一級護理
□? ??禁食
□? ???
□? ???
□? ???
□? ???
□? ???
□? ???
□? ???
臨時醫(yī)囑：
□? ??血尿常規(guī)
□? ??肝腎功能，電解質(zhì)，出凝血功能，血糖，淀粉酶，CRP
□? ??腹部超聲
□? ??心電圖
□? ??急診行膽囊切除術(shù)
□? ??抗炎治療
□? ??液體治療
□? ??必要時胸片、腹部立臥位平片
□? ??必要時心肌標(biāo)志物
□? ??必要時CT或MRCP
□? ??必要時血培養(yǎng)
□? ??必要時血氣分析
□? ??必要時糞常規(guī)+OB
□? ??必要時感染性疾病篩查，定血型
|
長期醫(yī)囑：
□? ??普外科術(shù)后護理常規(guī)
□? ??一級護理
□? ??禁食
□? ??心電監(jiān)護
□? ??吸氧
□? ??腹腔負壓球（視情況）
□? ??抗炎治療
□? ??液體治療
□? ??膽囊造瘺管接引流袋（視情況）
□? ??必要時保留導(dǎo)尿
□? ??必要時胃腸減壓
□? ??必要時記24小時出入水量
□? ??必要時監(jiān)測血糖
臨時醫(yī)囑：
□? ??抗炎治療
□? ??液體治療
□? ??明查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)
□? ??必要時急查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)
□? ???
□? ???
□? ???
□? ???
|
長期醫(yī)囑：
□? ??普外科術(shù)后護理常規(guī)
□? ??一級護理
□? ??禁食
□? ??吸氧
□? ??腹腔負壓球（視情況）
□? ??抗炎治療
□? ??液體治療
□? ??既往基礎(chǔ)用藥
□? ??膽囊造瘺管接引流袋（視情況）
□? ??停心電監(jiān)護（視情況）
□? ??停胃腸減壓（視情況）
臨時醫(yī)囑：
□? ??傷口換藥
□? ??調(diào)整液體治療
□? ??必要時測定中心靜脈壓
□? ??視病情實施其他治療方案
□? ???
□? ???
□? ???
|
|
護理工作
|
□? ??辦理入院手續(xù)并入院介紹（環(huán)境、設(shè)施、制度、人員等）
□? ??按一級護理要求落實護理措施
□? ??了解既往史及過敏史
□? ??完成入院各項護理評估，根據(jù)評估結(jié)果落實相應(yīng)護理措施
□? ??用藥指導(dǎo)（如有）
□? ??飲食指導(dǎo)：禁食禁飲
□? ??靜脈采血
□? ??相關(guān)檢查配合指導(dǎo)
□? ??評估癥狀和體征，觀察病情變化
□? ??落實各項術(shù)前準備
□? ??心理支持,緩解焦慮、恐懼
□? ??疾病相關(guān)健康教育和手術(shù)相關(guān)知識指導(dǎo)
|
□? ??按一級護理要求落實術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o理措施
□? ??密切觀察病情變化和傷口情況
□? ??完成術(shù)后各項護理評估，根據(jù)評估結(jié)果落實相應(yīng)護理措施
□? ??疼痛評估并鎮(zhèn)痛泵使用指導(dǎo)
□? ??協(xié)助改變體位
□? ??術(shù)后活動指導(dǎo)
□? ??呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰
□? ??各類管路評估、護理及指導(dǎo)
□? ??營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導(dǎo)
□? ??靜脈采血（必要時）
|
□? ??按一級護理要求落實術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o理
□? ??密切觀察病情變化和傷口情況
□? ??協(xié)助改變體位，取半臥位
□? ??早期下床活動指導(dǎo)并協(xié)助下床
□? ??觀察胃腸功能恢復(fù)情況，按醫(yī)囑停止胃管、導(dǎo)尿管
□? ??疼痛評估并鎮(zhèn)痛泵使用指導(dǎo)
□? ??呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰
□? ??各類管路評估、護理及指導(dǎo)
□? ??營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導(dǎo)
|
|
變異
|
□無? □有，原因：
|
□無? □有，原因：
|
□無? □有，原因：
|
|
護士
簽名
|
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
|
?
|
時間
|
住院第_3_天
（術(shù)后第2天）
|
住院第_4-5_天
（術(shù)后第3-4天）
|
住院第_5-6_天
（術(shù)后第4-5天）
|
|
診
療
工
作
|
□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??病情變化
□? ??生命體征變化
□? ??引流情況
□? ??觀察腹部情況，胃腸道功能恢復(fù)情況
□? ??注意水電解質(zhì)平衡
□? ??完成病史記錄
□? ???
|
□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??病情變化
□? ??生命體征變化
□? ??引流情況
□? ??觀察腹部情況，胃腸道功能恢復(fù)情況
□? ??注意水電解質(zhì)平衡
□? ??完成病史記錄
□? ??必要時特殊檢查
|
□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??告知出院注意事項
□? ??告知后續(xù)治療方案及隨訪方案
□? ??告知膽囊造瘺管相關(guān)事項（視情況）
□? ??完成出院相關(guān)病史
□? ???
|
|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□? ??普外科術(shù)后護理常規(guī)
□? ??一級護理
□? ??腹腔負壓球（視情況）
□? ??液體治療
□? ??既往基礎(chǔ)用藥
□? ??膽囊造瘺管接引流袋（視情況）
□? ??拔除尿管（視情況）
□? ??抗炎治療（視情況）
臨時醫(yī)囑：
□? ??調(diào)整液體治療
□? ??進低脂流質(zhì)（視情況）
□? ??視病情實施其他治療方案
□? ??明復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)
|
長期醫(yī)囑：
□? ??普外科術(shù)后護理常規(guī)
□? ??二或三級護理
□? ??既往基礎(chǔ)用藥
□? ??低脂流質(zhì)或半流質(zhì)（視情況）
□? ??減少或停止液體治療
□? ??膽囊造瘺管接引流袋（視情況）
臨時醫(yī)囑：
□? ??傷口換藥（酌情）
□? ??改低脂半流質(zhì)（視情況）
□? ??拔除引流（視情況）
□? ??必要時復(fù)查超聲或CT
|
長期醫(yī)囑：
□? ??普外科術(shù)后護理常規(guī)
□? ??三級護理
□? ??低脂半流質(zhì)
□? ??膽囊造瘺管接引流袋（視情況）
□? ???
臨時醫(yī)囑：
□? ??傷口拆線（視時間）
□? ??出院后相關(guān)用藥
□? ???
□? ???
|
|
護理工作
|
□? ??按二級護理要求落實術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o理
□? ??觀察病情變化和傷口情況
□? ??協(xié)助下床活動
□? ??停止鎮(zhèn)痛泵并行疼痛評估
□? ??呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰
□? ??各導(dǎo)管評估、護理及指導(dǎo)
□? ??飲食指導(dǎo)：低脂流質(zhì)，觀察進食情況
□? ??營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導(dǎo)
|
□? ??按二級護理要求落實術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o理
□? ??晨靜脈采血
□? ??活動：協(xié)助下床活動
□? ??觀察病情變化和傷口情況
□? ??呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰
□? ??拔除傷口引流管后觀察引流管口滲液情況
□? ??飲食指導(dǎo)：低脂半流質(zhì)，觀察進食情況
□? ??用藥及康復(fù)指導(dǎo)
□? ??檢查配合指導(dǎo)（必要時）
|
□? ??活動：協(xié)助下床活動
□? ??觀察病情變化和傷口情況
□? ??指導(dǎo)辦理出院結(jié)賬手續(xù)
□? ??出院宣教（疾病認識及日常保健、用藥指導(dǎo)、活動、飲食、隨訪指導(dǎo)）
|
|
變異
|
□無? □有，原因：
|
□無? □有，原因：
|
□無? □有，原因：
|
|
護士
簽名
|
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
|
?