2019北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)醫(yī)科院系統(tǒng)病例討論通知
各位麻醉科醫(yī)師：
2019年北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)第五次繼續(xù)教育活動(dòng)定于6月30日（周日）上午9:00--12:00在北京醫(yī)學(xué)會(huì)二層禮堂舉行。屆時(shí)將舉行病例討論會(huì)，本次討論病例由醫(yī)科院系統(tǒng)醫(yī)院提供，歡迎各位參加。
會(huì)議主持：
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院??楊冬教授
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院??張國(guó)華教授
點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家：
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形醫(yī)院??鄧曉明教授
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院??鄭暉教授
會(huì)議時(shí)間：
2019年6月30日（周日）9點(diǎn)-12點(diǎn)
會(huì)議地點(diǎn)：
北京醫(yī)學(xué)會(huì)二層禮堂
會(huì)議地址：
東單三條甲七號(hào)
繼教信息：
本學(xué)術(shù)活動(dòng)授予市級(jí)I類(lèi)學(xué)分1分（未在北京醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行繼續(xù)教育學(xué)分注冊(cè)的卡無(wú)效）。
病例摘要
病例一
病例名稱(chēng)：
甲狀腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移至氣管狹窄困難氣道一例
病例主述：
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
李泓邑
一般情況：
患者女性，71歲，因甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵犯氣管和食管收治入院。擬行全喉加部分氣管切除，部分食管病灶切除，氣管造瘺。
現(xiàn)病史：
患者甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后核素治療后復(fù)發(fā)侵犯氣管和食管，至氣管狹窄呼吸困難，伴有聲音嘶啞。
既往史：
既往體健，無(wú)特殊。
化驗(yàn)室檢查：
大致正常。
專(zhuān)科檢查：
術(shù)前CT顯示腫瘤將氣管膜部頂入氣管內(nèi)，造成氣管管腔狹窄，最小間隙3mm左右。術(shù)前氣管鏡檢查不能進(jìn)入到腫瘤下方，因患者呼吸困難無(wú)法耐受。患者自述平臥呼吸尚可。術(shù)前評(píng)估患者張口度、甲頦間距、頭頸活動(dòng)度均正常。
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擬行手術(shù)：
全喉加部分氣管切除，部分食管病灶切除，氣管造瘺。
麻醉情況：
該患者腫瘤位于聲門(mén)下2cm左右，正好相當(dāng)于氣管切開(kāi)位置，如果先氣切可能會(huì)切到腫瘤，外科氣切不方便，希望先插管?；颊哂谌檎T導(dǎo)后插管，先用可視喉鏡暴露聲門(mén)，導(dǎo)管過(guò)聲門(mén)后再用纖支鏡引導(dǎo)通過(guò)腫瘤狹窄部位，選用5.0號(hào)管。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后待患者清醒，肌力恢復(fù)，嗆咳后拔管返麻醉恢復(fù)室。
討論：
1、對(duì)于聲門(mén)梗阻的困難氣道是否一定要清醒插管，哪些必須清醒插管，哪些可以全麻下插管。
2、選擇插多大型號(hào)的管，國(guó)際困難氣道協(xié)會(huì)規(guī)定對(duì)于成人6.0mm以下的氣管導(dǎo)管可能不能正常通氣，是否一定是這樣。
病例二
病例名稱(chēng)：
上呼吸道感染患兒手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇
病例主述：
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院
羅香
一般情況：
患者，男性，5歲，體重17kg。主因“顱縫松解、額眶重建術(shù)后面部輪廓欠佳，睡眠呼吸暫停嚴(yán)重”來(lái)我院就診。
既往史：
2年前于北京兒童醫(yī)院行“顱縫松解、額眶重建術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。
睡眠呼吸暫停；詢問(wèn)家屬患兒術(shù)前1、2周無(wú)上呼吸道感染史。
入院查體：
生命體征：P：110次/分，R:22次/分，BP:110/65mmHg;
氣道評(píng)估：張口度、甲頦距離、胸頦距離、頭頸活動(dòng)度未見(jiàn)異常。
術(shù)前化驗(yàn)及檢查：
實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC:6.94*10^9/L、RBC:4.57*10^9/L、Hb:131g/L。
胸片心電圖：心、肺、膈無(wú)異常
臨床診斷：
Crouzon綜合癥（多發(fā)性顱骨骨縫和面部骨縫早閉引起的頸部和面部復(fù)合畸形的癥候群，面部輪廓欠佳，睡眠呼吸暫停嚴(yán)重。
擬行手術(shù)：
Lefort III截骨前移、小鈦板鈦釘內(nèi)固定術(shù)，骨延長(zhǎng)器置入術(shù)、顱眶部鈦釘鈦板取出術(shù)。
麻醉管理：
入室H：98次/分，R:22次/分，BP:105/55mmHg，SpO2:100%。予以地塞米松2mg、昂丹司瓊2mg、丙泊酚70mg靜脈誘導(dǎo)，視頻喉鏡引導(dǎo)，5號(hào)經(jīng)口氣管導(dǎo)管過(guò)聲門(mén)受阻，4.5號(hào)經(jīng)口氣管導(dǎo)管順利置入。右美托咪定30ug/h+七氟醚2%吸入術(shù)中維持，足背動(dòng)脈連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，手術(shù)開(kāi)始兩小時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒氣道壓逐漸升高，最高達(dá)40cmH2O，暫停手術(shù)，雙肺聽(tīng)診：右肺呼吸音明顯減弱，纖支鏡檢查：右支氣管內(nèi)大量痰液堵塞，遂吸引排痰，氨茶堿40mg泵入，氫化可的松100mg靜滴，氣道壓勉強(qiáng)維持27-35cmH2O，六小時(shí)后手術(shù)結(jié)束，給予拔除氣管插管，患兒進(jìn)入PACU后，出現(xiàn)呼吸不順暢，三凹癥陽(yáng)性，迅速給予低流量吸氧、側(cè)臥位、翻身扣背、吸痰處理后未見(jiàn)緩解，聽(tīng)診雙肺濕羅音明顯，右下肺呼吸音弱，放置口咽通氣道，吸痰為血性泡沫痰，動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.4，PCO236mmHg， PO275mmHg，床旁胸片：雙肺紋理增粗，患兒呼吸困難逐漸加重，三凹癥明顯，心率和呼吸頻率明顯加快，心率160次/分，呼吸30-50次/分。床旁探查氣道，回術(shù)間立即性軟鏡引導(dǎo)下氣管插管，并經(jīng)導(dǎo)管吸引出大量痰液，三凹癥緩解，聽(tīng)診雙肺濕羅音減少，間斷進(jìn)行霧化吸入濕化氣道，翻身扣背Q1h，抗炎治療。次日聽(tīng)診雙肺濕羅音明顯減少、右下肺呼吸音弱，患兒清醒、呼之能應(yīng)。床旁行纖維支氣管鏡探查：痰液仍然較多，考慮患兒體質(zhì)弱、氣道水腫，不適合拔管，轉(zhuǎn)入北京八一兒童醫(yī)院ICU繼續(xù)治療。
術(shù)后轉(zhuǎn)歸：
北京八一兒童醫(yī)院住院8天，期間出現(xiàn)一次因痰液堵塞換管的情況，出院回我院PACU，期間發(fā)現(xiàn)綠膿桿菌感染，住院12天感染控制后出院。
討論：
1、為什么患兒出現(xiàn)如此強(qiáng)烈的氣道高反應(yīng)癥狀？
2、上呼吸道感染患兒的手術(shù)時(shí)機(jī)。
3、上呼吸道感染患兒急診手術(shù)的麻醉管理。