粵府辦〔2016〕85號(hào)

各地級(jí)以上市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

??? 為深入貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）精神，經(jīng)省人民政府同意，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）制度有關(guān)工作通知如下：

??一、擴(kuò)大大病保險(xiǎn)覆蓋范圍

??（一）高度重視大病保險(xiǎn)工作。大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。各地要充分認(rèn)識(shí)大病保險(xiǎn)的重要意義，促進(jìn)政府主導(dǎo)和發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率，有力緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題。

??（二）鞏固大病保險(xiǎn)成果。堅(jiān)持以人為本、保障大病的原則，不斷提高大病保險(xiǎn)服務(wù)的可及性，深入做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作，確保全體城鄉(xiāng)居民能夠享受大病保險(xiǎn)保障。

??（三）擴(kuò)大大病保險(xiǎn)覆蓋人群。按照推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的總體要求，探索將大病保險(xiǎn)向職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群延伸，形成覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民、政策統(tǒng)一、相互銜接的大病保險(xiǎn)制度，縮小城鄉(xiāng)之間、制度之間大病保險(xiǎn)的待遇差距，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。

??二、健全大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制

??（一）完善市級(jí)統(tǒng)籌。大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由各地級(jí)以上市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、承辦機(jī)構(gòu)和資金管理。

??（二）健全籌資機(jī)制。各地要統(tǒng)籌考慮本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致地做好資金測(cè)算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，籌集比例一般為當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%左右。

??（三）拓寬資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)資金主要從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集。有條件的地區(qū)可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，積極探索政府補(bǔ)助、公益慈善等多渠道籌資機(jī)制。

??三、穩(wěn)步提高大病保險(xiǎn)保障水平

??（一）建立待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。參保人患大病發(fā)生的住院和特定病種門診高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍由省統(tǒng)一另行制定。要建立待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)與各統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相當(dāng)，并且不高于各統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入；大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

??（二）完善分段支付機(jī)制。各地要進(jìn)一步完善分段支付機(jī)制，根據(jù)本地區(qū)大病保險(xiǎn)資金籌集、醫(yī)療費(fèi)用分布等因素，按醫(yī)療費(fèi)用高低合理分段，科學(xué)設(shè)置大病保險(xiǎn)支付比例，并按醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高的原則，切實(shí)減輕大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

??（三）適當(dāng)向困難群體傾斜。對(duì)困難群體下調(diào)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，并提高報(bào)銷比例，不設(shè)年度最高支付限額。其中，特困供養(yǎng)人員起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)不低于80%，報(bào)銷比例達(dá)到80%以上；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)不低于70%，報(bào)銷比例達(dá)到70%以上，妥善、精準(zhǔn)解決各類困難群體的保障需求。

??四、加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接

??（一）發(fā)揮制度合力。各級(jí)人力資源社會(huì)保障、民政、衛(wèi)生計(jì)生等有關(guān)部門要加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、慈善機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度的政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面加強(qiáng)銜接，形成保障合力，共同發(fā)揮托底保障功能。

??（二）實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)人員信息、就醫(yī)信息、醫(yī)療費(fèi)用信息和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付信息的共享，全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算，確保參保人方便、及時(shí)享受各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇，切實(shí)減輕資金墊付壓力。

??五、加強(qiáng)監(jiān)督管理，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)

??（一）規(guī)范招標(biāo)投標(biāo)。堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，進(jìn)一步完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)辦法，建立健全承辦大病保險(xiǎn)的招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。

??（二）嚴(yán)格履行合同。遵循收支平衡、保本微利的原則，對(duì)超出大病保險(xiǎn)承辦合同約定的結(jié)余或因政策調(diào)整帶來(lái)的虧損，按照國(guó)家規(guī)定在簽訂合同時(shí)載明處理辦法。承辦大病保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)大病保險(xiǎn)合同簽訂、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和年度收支等情況。切實(shí)加強(qiáng)參保人個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

??（三）強(qiáng)化監(jiān)督管理。各有關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，切實(shí)保障參保人權(quán)益。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，支持嚴(yán)格履行合同、有效提高管理服務(wù)水平的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)優(yōu)先承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；對(duì)存在惡意競(jìng)標(biāo)、拒賠拖賠、騙取資金等嚴(yán)重違規(guī)行為的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，三年內(nèi)不得承辦本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

??各地、各部門要加強(qiáng)組織實(shí)施與協(xié)同配合，總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)和做法，及時(shí)研究解決新情況新問(wèn)題，不斷鞏固完善大病保險(xiǎn)制度。要采取多種形式做好宣傳和政策解讀工作，使群眾知悉大病保險(xiǎn)政策和辦理流程，為大病保險(xiǎn)工作營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。各統(tǒng)籌地區(qū)要及時(shí)將本地區(qū)大病保險(xiǎn)政策、招標(biāo)文件和合同文本等相關(guān)材料報(bào)省人力資源社會(huì)保障廳備案。

廣東省人民政府辦公廳

2016年8月16日