國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家制（修）訂了23個(gè)專(zhuān)業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、急性扁桃體炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為急性扁桃體炎?(ICD-10：J03.9)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《耳鼻咽喉?頭頸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。
病因：乙型溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌。非溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、流感桿菌及腺病毒或鼻病毒、單純性皰疹病毒等也可引起本病。細(xì)菌和病毒混合感染者不少見(jiàn)。急性扁桃體炎的病原體可通過(guò)飛沫或直接接觸傳染。
病理：一般分為3類(lèi)：①急性卡他性扁桃體炎；②急性濾泡性扁桃體炎；③急性隱窩性扁桃體炎。臨床常將急性腭扁桃體炎分為2類(lèi)，即急性卡他性扁桃體炎和急性化膿性扁桃體炎。后者包括急性濾泡性扁桃體炎和急性隱窩性扁桃體炎2種類(lèi)型。
臨床表現(xiàn)：三類(lèi)扁桃體炎的基本癥狀大致相似，只是急性卡他性扁桃體炎的全身癥狀及局部癥狀均較輕。
1.全身癥狀 多見(jiàn)于急性濾泡性及急性隱窩性扁桃體炎。起病急，可有畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、疲乏無(wú)力、周身不適、便秘等。小兒患者可因高熱而引起抽搐、嘔吐及昏睡。
2.局部癥狀 劇烈咽痛為其主要癥狀，常放射至耳部，多伴有吞咽困難。部分出現(xiàn)下頜角淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭受限。炎癥波及咽鼓管時(shí)則出現(xiàn)耳悶、耳鳴、耳痛甚至聽(tīng)力下降。葡萄球菌感染者，扁桃體腫大較顯著，在幼兒還可引起呼吸困難。
3.查體：病人呈急性病容。局部檢查見(jiàn)咽部粘膜呈彌漫性充血，以扁桃體及兩腭弓最為嚴(yán)重，腭扁桃體腫大。急性化膿性扁桃體炎時(shí)在其表面可見(jiàn)黃白色膿點(diǎn)或在隱窩口處有黃白色或灰白色點(diǎn)狀豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，不超出扁桃體范圍，易拭去但不遺留出血?jiǎng)?chuàng)面，下頜角淋巴結(jié)常腫大。
診斷要點(diǎn)：根據(jù)上述癥狀與體征，診斷常無(wú)困難，但確定病原菌需作細(xì)菌培養(yǎng)，并結(jié)合血清學(xué)檢查，如抗鏈球菌溶血素、抗溶纖維蛋白素等來(lái)作綜合判斷。腺病毒單克隆抗體法檢測(cè)腺病毒抗原有助于腺病毒感染所致急性扁桃體炎的早期診斷。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J03.9急性扁桃體炎疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（四）治療方案的選擇。
1.一般治療：包括注意休息、多飲水和適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療。飲食方面應(yīng)進(jìn)易于消化和富于營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)。此病具有傳染性，應(yīng)盡量隔離。
2. 抗生素應(yīng)用：為主要治療方案。適當(dāng)應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防和治療并發(fā)癥具有積極意義，首選青霉素。根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。
3.局部治療：包括含漱、含片和噴霧等，目的是止痛、口咽消毒、保持口腔和咽部的清潔及幫助排除粘稠分泌物。常用含漱液為復(fù)方硼砂溶液、復(fù)方氯已定含漱液、1∶5000呋喃西林液等，小兒患者也可用溫?zé)崽情_(kāi)水含漱；常用含片為華素片、草珊瑚含片、銀黃含片等；常用噴藥為西瓜霜、雙料喉風(fēng)散等。
4.支持、對(duì)癥治療：咽痛劇烈或高熱時(shí)，可口服退熱藥及鎮(zhèn)痛藥。便秘者可服用牛黃解毒片，既能通便，又可消炎消腫。
5.手術(shù)治療：如多次反復(fù)發(fā)作急性扁桃體炎，特別是已有并發(fā)癥者，應(yīng)在急性炎癥消退二周后施行扁桃體切除術(shù)。
（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目。
入院后第1-3天
1.必需檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)；
（3）胸部正側(cè)位片、心電圖。
2.根據(jù)患者情況及醫(yī)院條件進(jìn)行：病原學(xué)檢查及藥敏、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查、血培養(yǎng)、B超、有創(chuàng)性檢查等。
（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。
癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過(guò)72小時(shí)。
（八）變異及原因分析。
伴有影響本病治療效果的合并癥或并發(fā)癥，如氣管-支氣管炎、急性鼻竇炎、中耳炎、腎小球腎炎、心肌炎等，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。?
二、急性扁桃體炎臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為急性扁桃體炎(ICD-10：J03.9)
患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：
住院日期：年月日?出院日期：年月日??標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天
|
時(shí)間
|
住院第1-3天
|
住院期間
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□?詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查
□?進(jìn)行病情初步評(píng)估
□?上級(jí)醫(yī)師查房
□?評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療
□?開(kāi)化驗(yàn)單，完成病歷書(shū)寫(xiě)
|
□?上級(jí)醫(yī)師查房
□?核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常
□?病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物
□?觀察藥物不良反應(yīng)
□?住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□?一～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）
□?吸氧（必要時(shí)）
□?抗菌藥物
□?祛痰劑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□?肝腎功能、電解質(zhì)、血糖
□?心電圖、胸片
□?血培養(yǎng)、B超、血沉、CRP、感染性疾病篩查、病原學(xué)檢查及藥敏（必要時(shí)）
□?對(duì)癥處理
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□?一～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）
□?吸氧（必要時(shí)）
□?抗菌藥物
□?祛痰劑
□?根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?對(duì)癥處理
□?復(fù)查血常規(guī)
□?胸片、胸部CT檢查（必要時(shí)）
□?異常指標(biāo)復(fù)查
□?病原學(xué)檢查（必要時(shí)）
□?有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）
|
|
主要護(hù)理
工作
|
□?介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□?入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃
□?隨時(shí)觀察患者情況
□?靜脈取血，用藥指導(dǎo)
□?進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育
□?協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查
|
□?觀察患者一般情況及病情變化
□?注意痰液變化
□?觀察治療效果及藥物反應(yīng)
□?疾病相關(guān)健康教育
?
|
|
病情變異記錄
|
□無(wú) ?□有，原因：
1.
2.
|
□無(wú) ?□有，原因：
1.
2.
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
?
?
?
?
|
時(shí)間
|
出院前1-3天
|
住院第5-7天
（出院日）
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□?上級(jí)醫(yī)師查房
□?評(píng)估治療效果
□?確定出院后治療方案
□?完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
|
□?完成出院小結(jié)
□?向患者交待出院后注意事項(xiàng)
□?預(yù)約復(fù)診日期
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□?二～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）
□?吸氧（必要時(shí)）
□?抗菌藥物
□?祛痰劑
□?營(yíng)養(yǎng)支持（必要時(shí)）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?復(fù)查血常規(guī)、胸片、胸部CT（必要時(shí)）
□?根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查
|
出院醫(yī)囑：
□?出院帶藥
□?門(mén)診隨診
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□?觀察患者一般情況
□?觀察療效、各種藥物作用和副作用
□?恢復(fù)期生活和心理護(hù)理
□?出院準(zhǔn)備指導(dǎo)
|
□?幫助患者辦理出院手續(xù)
□?出院指導(dǎo)
?
|
|
病情
變異
記錄
|
□無(wú) ?□有，原因：
1.
?
2.
|
□無(wú) ?□有，原因：
1.
?
2.
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
|
是否轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診：□是 ????□否
|