??? 2022年，廣東省醫(yī)療保障系統(tǒng)堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神，落實中央、國務院和國家醫(yī)保局、廣東省委省政府決策部署，扎實開展多層次醫(yī)保體系建設，持續(xù)推進醫(yī)保領域改革走向縱深，促進醫(yī)保管理服務提質(zhì)增效、群眾待遇穩(wěn)步改善，助力“六穩(wěn)”“六?！惫ぷ魅蝿铡?jù)初步統(tǒng)計，截至2022年12月底，截至2022年底，全省基本醫(yī)保參保人數(shù)達1.1億人，繼續(xù)居全國首位。統(tǒng)籌基金收入1969億元，支出1631億元，當期結(jié)余338億元，制度運行總體平穩(wěn)、基金安全可控。

??一、2022年工作總結(jié)

??（一）加快推進多層次醫(yī)療保障體系建設。一是建立醫(yī)療保障待遇清單制度。印發(fā)《關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》，推動全省范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度框架、制度名稱、制度設置、政策標準等規(guī)范統(tǒng)一，為穩(wěn)步推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌打下堅實基礎。二是規(guī)范完善政策制度體系。出臺《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》《廣東省基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法》，規(guī)范我省靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險工作，指導廣州市修訂長期護理保險試行辦法，完善《廣東省職工生育保險規(guī)定》，加大生育支持力度。三是優(yōu)化提升待遇保障水平。加大基本醫(yī)保財政補助力度，居民醫(yī)保財政補助提高到每人每年610元，困難群體個人參保資助標準提高到每人每年350元。職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例穩(wěn)定在80%和70%左右。完善“兩病”患者門診用藥保障。提高嚴重精神障礙患者門診保障待遇。四是深化粵港澳大灣區(qū)醫(yī)療保障合作。推進港澳臺人員在粵參保，優(yōu)化參保服務，與澳門特別行政區(qū)建立數(shù)據(jù)共享機制。五是強化醫(yī)療救助托底保障。印發(fā)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》，合理調(diào)整救助標準，穩(wěn)步提升救助水平，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果。

??（二）發(fā)揮醫(yī)保職能支撐新冠疫情防控工作。一是落實疫情防控醫(yī)療保障政策。及時將新冠病毒抗原檢測項目、診療方案新增藥品等臨時性納入支付范圍。二是進一步降低核酸檢測成本。多次牽頭開展新冠病毒核酸檢測試劑和配套耗材集采，推動我省新冠檢測價格八連降。三是創(chuàng)新疫苗及接種費用保障機制。在全國創(chuàng)新實現(xiàn)疫苗費用與衛(wèi)健部門“總對總”、接種費用與接種單位“點對點”結(jié)算，通過省級統(tǒng)收統(tǒng)支模式籌集和管理新冠病毒疫苗及接種費用專項預算資金。四是多措并舉助企紓困。20個市執(zhí)行階段性緩繳政策，廣州延長階段性降費政策，護航經(jīng)濟發(fā)展。

??（三）創(chuàng)新提升醫(yī)藥服務管理能力。一是率先建立中醫(yī)特色醫(yī)保支付體系。通過遴選中醫(yī)門診、住院優(yōu)勢病種和中醫(yī)基層病種，制定家庭醫(yī)生中醫(yī)服務包等7方面舉措，系統(tǒng)性支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。二是首創(chuàng)定點三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)藥服務評價。發(fā)布廣東省定點三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)藥服務評價報告，推動定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范發(fā)展，提高醫(yī)保服務水平。三是率先制定門診特定病種中西醫(yī)臨床路徑。促進門特用藥、診療范圍和醫(yī)療待遇的公平統(tǒng)一。四是全國領先全省全面推行DRG/DIP支付方式。提前兩年實現(xiàn)DRG/DIP全覆蓋。開展省級緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點績效評估。五是優(yōu)化醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材三大目錄。印發(fā)新版醫(yī)保診療項目和醫(yī)用耗材目錄，健全“雙通道”管理機制。

??（四）推進藥品耗材集采和醫(yī)療服務價格管理機制改革。一是深化藥品和醫(yī)用耗材集采機制改革。超額完成國家集中采購藥品和醫(yī)用耗材采購。提前3年落實國務院“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃任務，完成省級530多個藥品和13類耗材集采，藥品、耗材價格平均下降38.5%和63.7%。二是開展口腔種植醫(yī)療服務收費和耗材價格專項治理。擬定15個口腔種植類項目和單顆常規(guī)種植牙醫(yī)療服務全流程價格，平均降幅超30%。三是完善醫(yī)藥服務價格管理機制。出臺《公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整指標（試行）》，編制2018-2022年全省醫(yī)藥價格指數(shù)，指導地市建立醫(yī)藥價格公開機制。

??（五）強化完善醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理。一是強化醫(yī)?；痤A算精細化管理。建立與稅務部門聯(lián)合編報參保征繳計劃的工作機制，實施征繳計劃與預算一體化管理，提高預算收入編報準確性。常態(tài)化開展轉(zhuǎn)移支付資金績效自評和復評工作，強化績效結(jié)果運用。二是推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革。出臺《關(guān)于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則》，選聘社會監(jiān)督員參與監(jiān)督。全省啟用國家醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)控系統(tǒng)。三是嚴厲打擊欺詐騙保違法行為。綜合運用日?；?、抽查復查、飛行檢查、交叉檢查等多種形式抓好常態(tài)化監(jiān)管。繼續(xù)聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康部門深化打擊“三假”專項整治行動。截至2022年底，全省現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)44860家，追回金額15.58億元。四是強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法和綜合監(jiān)管。梳理醫(yī)保行政執(zhí)法事項，編制醫(yī)保行政處罰自由裁量基準，規(guī)范行政執(zhí)法行為。協(xié)同公安部門查辦專案，配合省紀委監(jiān)委開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域突出問題專項整治。全省行政處罰定點醫(yī)藥機構(gòu)416家，罰款3551.23萬元。五是大力開展基金監(jiān)管宣傳，在“廣州塔”投影播放宣傳標語，發(fā)布典型案例。全省宣傳解讀、訪談培訓近4000場次，全年曝光典型案例2554例，進一步增強了全社會對規(guī)范使用醫(yī)?；鸬恼J識和認同。

??（六）大力提升醫(yī)保公共服務能力和經(jīng)辦管理水平。2022年，結(jié)合醫(yī)保系統(tǒng)行風建設工作，組織開展全省醫(yī)保經(jīng)辦管理服務‘規(guī)范年’建設，加強全省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范管理，明確制度建設、經(jīng)辦管理、經(jīng)辦服務指標，從源頭上打造標準化服務，著力實現(xiàn)群眾辦事報銷簡簡單單、兩定機構(gòu)結(jié)算明明白白、醫(yī)?；鸸芾砬迩宄?。一是穩(wěn)步優(yōu)化異地就醫(yī)經(jīng)辦服務。實現(xiàn)高血壓、糖尿病等5個門診特定病種醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算，創(chuàng)新生育醫(yī)療費用省內(nèi)跨市就醫(yī)直接結(jié)算。二是拓展高頻服務經(jīng)辦覆蓋層級。大力推動各地服務下沉基層或前移至定點醫(yī)療機構(gòu)，聯(lián)合政數(shù)部門，積極推動居民醫(yī)保參保等一批辦理、查詢類高頻服務事項上線‘粵智助’政府服務自助機，編制事項辦理指引，確保百姓切實用好用熟家門口的經(jīng)辦服務站。目前我省已建成2.4萬個覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)保辦事點。三是健全事項線上辦理服務網(wǎng)絡。在統(tǒng)一全省事項服務要求的基礎上，實現(xiàn)全省居民參保登記、生育待遇核準支付類事項等一批高頻事項線上可辦。目前可在國家醫(yī)保平臺網(wǎng)廳及APP、廣東政務服務網(wǎng)、粵醫(yī)保、粵省事等渠道提供46項辦理、查詢類服務，切實優(yōu)化醫(yī)保領域便民服務。創(chuàng)新醫(yī)保個人賬戶“無卡建賬”“跨市使用”等服務場景，加強醫(yī)保電子憑證激活推廣以及應用場景建設，全年醫(yī)保電子憑證累計激活8260.32萬人。結(jié)合服務事項經(jīng)辦的優(yōu)化升級，形成全省統(tǒng)一的熱線咨詢知識庫，為參保人提供省內(nèi)同標準咨詢服務。四是開展醫(yī)保服務“三個清理”專項整治工作，清理手工報銷積壓件，打通零星報銷“堵點”，清理個人賬戶注資問題清理，打通轉(zhuǎn)移接續(xù)“堵點”，清理全省重復參保，打通參保管理‘堵點’”。

??（七）切實提高醫(yī)保規(guī)劃和法制化、信息化建設水平。一是推動醫(yī)?！笆奈濉币?guī)劃高質(zhì)量落地。建立“省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)”四級協(xié)同的聯(lián)動機制和季度、年度監(jiān)測評估機制。二是推進醫(yī)保法制建設。全面梳理權(quán)責清單并進行動態(tài)調(diào)整，出臺《廣東省醫(yī)療保障局權(quán)責清單（2022修訂版）》《廣東省醫(yī)療保障局行政執(zhí)法減免責清單》《廣東省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)基準適用規(guī)則》等規(guī)范性文件，統(tǒng)一執(zhí)法尺度，規(guī)范執(zhí)法行為。三是強化醫(yī)保信息平臺的應用和管理。以業(yè)務為導向，借助信息平臺全省統(tǒng)一的優(yōu)勢，助力門診共濟、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、支付方式改革、異地就醫(yī)直接結(jié)算、“乙類乙管”后優(yōu)化新型冠狀病毒感染患者治療費用醫(yī)療保障等一系列醫(yī)保重大政策落地。積極探索大數(shù)據(jù)摸清參保底數(shù)、運用大數(shù)據(jù)創(chuàng)建全民參保數(shù)據(jù)庫、創(chuàng)新改革個人賬戶服務模式等一批具有廣東特色的數(shù)據(jù)賦能經(jīng)驗成果。推動平臺高質(zhì)量通過國家局驗收，建立“一網(wǎng)統(tǒng)管，一屏指揮，一鍵定位，迅速處理”的運維監(jiān)控指揮體系，形成迅速發(fā)現(xiàn)、定位、處理問題閉環(huán)機制。強化省市聯(lián)絡人對問題和需求的跟蹤處理，完善工單系統(tǒng)功能，暢通需求流轉(zhuǎn)。建立省市數(shù)據(jù)共享機制，落實數(shù)據(jù)安全保護責任，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)有序共享，規(guī)劃建立數(shù)據(jù)查詢庫，滿足地市用數(shù)需求。建立健全網(wǎng)絡安全制度體系，開展常態(tài)化安全監(jiān)測，在省政府組織的網(wǎng)絡安全攻防演練中連續(xù)兩年排名榮獲優(yōu)秀防守單位。

??（八）堅持和加強黨對醫(yī)保工作的領導。旗幟鮮明講政治抓政治，嚴格落實民主集中制原則，深入推進全面從嚴治黨，大力開展模范機關(guān)創(chuàng)建，為推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供堅強政治保障。一是強化理論武裝。堅持用習近平新時代中國特色社會主義思想凝心鑄魂，深入學習貫徹黨的二十大精神，及時統(tǒng)一思想、凝聚力量。開展黨組理論學習中心組學習，組織“線上+線下”學習培訓，確保理論武裝不斷線。二是推進全面從嚴治黨。組織召開全省醫(yī)保系統(tǒng)黨風廉政建設和反腐敗工作會議，認真開展紀律教育月活動，引導黨員干部牢固樹立紀律和規(guī)矩意識。以巡視整改為契機，把整改成果落到實處、惠及群眾，切實強化全省醫(yī)保系統(tǒng)作風建設和黨風廉政建設。三是加強醫(yī)保干部隊伍建設。踐行新時代黨的組織路線，堅持公道正派選人用人，及時招錄補充人員，加強干部培訓培養(yǎng)，注重實踐鍛煉，派駐2名干部開展鄉(xiāng)村振興幫鎮(zhèn)扶村工作，為駐地挖井，興建車站、運動場，改造道路、公共衛(wèi)生設施，升級敬老院和全國醫(yī)療保障基層服務示范點，推行實施產(chǎn)業(yè)發(fā)展計劃，提升了駐地集體收入和群眾獲得感和幸福感。四是落實意識形態(tài)工作責任。堅持黨管意識形態(tài)工作，全面落實黨組意識形態(tài)工作責任制，持續(xù)鞏固意識形態(tài)陣地建設，廣泛宣傳醫(yī)療保障制度，增強群眾政策知曉度和認同感。

??二、2023年工作計劃

??2023年，省醫(yī)保局將繼續(xù)強化落實黨對醫(yī)保工作的領導，把學習宣傳貫徹黨的二十大精神作為當前和今后一個時期的首要政治任務，全面落實習近平總書記關(guān)于廣東和醫(yī)療保障工作的重要論述、重要指示批示精神，堅持人民至上，加快推進多層次醫(yī)保體系、醫(yī)保協(xié)同治理體系、服務支撐體系“三大體系”建設，穩(wěn)步實現(xiàn)“穩(wěn)健醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保、生態(tài)醫(yī)保、智慧醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保”“六大醫(yī)?！卑l(fā)展目標，努力為人民群眾提供高質(zhì)量、可持續(xù)的醫(yī)療保障。

??（一）進一步健全多層次醫(yī)保制度體系。一是深入實施健康廣東戰(zhàn)略。多舉措推動《廣東省“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展實施方案》落地見效。二是完善多層次醫(yī)療保障體系。進一步加快完善覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，深化醫(yī)保待遇清單管理。三是促進多層次醫(yī)療保障有序銜接。穩(wěn)步推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，完善大病保險，出臺《廣東省醫(yī)療救助辦法》，健全長期護理保險，完善生育保險對生育政策的支撐，積極促進商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。

??（二）進一步強化高效能醫(yī)保管理體系。一是全省DRG/

??DIP醫(yī)保支付方式改革提質(zhì)增效。繼續(xù)完善中醫(yī)特色醫(yī)保支付體系，開展康復醫(yī)療等長期住院服務醫(yī)保支付方式改革，充分保障參保人合理就醫(yī)權(quán)益。二是持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保醫(yī)藥服務管理。繼續(xù)完善廣東醫(yī)保三大目錄，完善“雙通道”管理機制。加強醫(yī)療保障定點協(xié)議管理，常態(tài)化開展全省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)藥服務評價。三是促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。健全醫(yī)保臨床路徑管理機制。推進省級緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點，促進醫(yī)療資源合理配置。

??（三）進一步提升醫(yī)?；鹗褂每冃?。一是根據(jù)省委省政府安排，穩(wěn)妥推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。二是推動藥品、醫(yī)用耗材集采提速擴面。優(yōu)化帶量采購規(guī)則，加快實現(xiàn)應采盡采。強化醫(yī)療機構(gòu)線上采購和使用監(jiān)管，推進網(wǎng)上結(jié)算，提升交易效率。三是推進醫(yī)療服務價格改革。健全醫(yī)療服務價格項目進入和退出機制，探索建立更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。

??（四）進一步強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能。一是做實常態(tài)化監(jiān)管，健全完善日常監(jiān)督檢查工作機制，統(tǒng)籌多方力量，采取多種形式，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)日?；恕⒆圆樽约m和抽查復查“三個全覆蓋”。二是加強部門聯(lián)合監(jiān)管，聚焦重點領域和重點內(nèi)容深化專項整治，深化打擊欺詐騙保專項整治，協(xié)同組織對重點線索案件進行核查處理。推進行刑、行紀銜接工作，嚴厲懲處欺詐騙保。三是創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式，持續(xù)完善智能監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫，推進醫(yī)保智能監(jiān)控應用；建立健全醫(yī)保信用管理體系。四是營造社會共治共享監(jiān)管格局。集中開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳，加大典型案例曝光力度，高效落實舉報獎勵制度。

??（五）進一步提升醫(yī)保公共服務水平。將2023年作為醫(yī)保經(jīng)辦服務能力“提升年”，積極打造智慧醫(yī)保、便民醫(yī)保。一是持續(xù)提升新冠防控結(jié)算水平。做精做細疫苗及接種費用結(jié)算工作、新冠感染醫(yī)療費用結(jié)算工作。二是持續(xù)提升業(yè)務經(jīng)辦管理水平。狠抓能力提升標準落地、支付方式改革經(jīng)辦以及定點醫(yī)藥機構(gòu)管理工作。提升醫(yī)?；鸸芾硭?。三是持續(xù)開展全省行風建設。提升政務服務通辦和異地就醫(yī)結(jié)算管理水平，推動各地市醫(yī)保公共服務“應上盡上”，推進我省醫(yī)保公共服務更加規(guī)范、均衡可及。四是持續(xù)提升內(nèi)部管理規(guī)范水平。完善異地就醫(yī)資金管理和統(tǒng)計分析，健全經(jīng)辦隊伍培養(yǎng)機制。

??（六）進一步夯實醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展支撐體系。一是鞏固全民參保計劃。運用大數(shù)據(jù)分析建立精準識別的參保征繳機制，與稅務部門協(xié)同聯(lián)動，積極推動參保人在居住地、就業(yè)地參保。二是提高醫(yī)保公共服務可及性、便捷性和規(guī)范性。強化醫(yī)保數(shù)據(jù)和個人信息保護能力，加強醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘與應用，構(gòu)建醫(yī)保精準管理、科學決策新動能等方面持續(xù)發(fā)揮統(tǒng)一信息平臺服務支撐能力，助力醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。三是繼續(xù)強化醫(yī)?；痤A決算管理。持續(xù)規(guī)范基金預算編報、調(diào)整、執(zhí)行監(jiān)督等全流程管理。四是加快推進“十四五”規(guī)劃和醫(yī)保法治化建設。開展規(guī)劃中期評估。推進醫(yī)療保障執(zhí)法、行政決策規(guī)范化建設，完成重大行政決策目錄編制工作，做好《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)規(guī)章宣傳。

??（七）強化黨建引領保障。深化理論武裝，以理論上的清醒確保政治上的堅定。突出抓好全面從嚴治黨，加強機關(guān)作風建設，營造風清氣正良好氛圍。壓實意識形態(tài)責任制，牢牢掌握工作主動權(quán)。加強基層黨組織建設，提升黨組織凝聚力、戰(zhàn)斗力。加強選人用人和干部培訓，建設一支忠誠、干凈、擔當?shù)尼t(yī)保干部隊伍，為新時代醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供組織保障。