什么是醫(yī)?？刭M？

醫(yī)?？刭M，顧名思義，就是指控制花費在醫(yī)療服務上的保險支出，減少醫(yī)療浪費，提高醫(yī)保資金的使用效率。

誰主導著醫(yī)?？刭M？

決定一個國家或地區(qū)醫(yī)保費用支出結(jié)構(gòu)的是這個國家或地區(qū)的醫(yī)保制度。

具體地說就是在醫(yī)療服務的提供上，政府、商業(yè)保險公司、醫(yī)生、醫(yī)院、制藥公司等各方博弈過程中哪一方占據(jù)醫(yī)療服務流程、價格上的主導權(quán)，進而主導醫(yī)?？刭M。

醫(yī)療體質(zhì)研究模型

不同醫(yī)療制度下的主導權(quán)

不同醫(yī)療體制下的醫(yī)保控費

英國：政府主導下的醫(yī)?？刭M模式

政府通過稅收強制向社會籌集資金，提供全部人口醫(yī)療費用，政府直接經(jīng)辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)療人員，直接提供醫(yī)療服務。在藥品目錄方面，政府制定免費藥品目錄，規(guī)定制藥公司利潤率，藥品政府集中采購。

德國：政府調(diào)控、社會團體主導的醫(yī)?？刭M模式

1、資金籌集：社會成員可以自主選擇各類基金會，并由雇主和個人各分擔50%的資金，費率上不同基金會有一定差別，并且醫(yī)保費率是和個人的收入水平相關的，收入越高須要繳費的比例越高，但是享受到的醫(yī)療服務是和基金會其他成員一樣的。 聯(lián)邦政府只負責對所有基金會宏觀調(diào)控，不介入其具體運營，同時根據(jù)不同基金會 的投保人結(jié)構(gòu)、費率差異、保險項目差異等對各類基金會的收入進行調(diào)節(jié)、劃撥，調(diào)整各基金會的收入差距，促進公平競爭；

2、醫(yī)療服務的提供：德國的醫(yī)療資源分布的十分分散平均，并實行門診和醫(yī)院相分離的制度。社區(qū)醫(yī)生在本地扮演十分重要的角色，社區(qū)醫(yī)生以通科醫(yī)生為主，也有部分是專科醫(yī)生，80%的常見病可以在社區(qū)醫(yī)院解決；綜合性的醫(yī)院數(shù)量較少，更多的醫(yī)院是在某一科領域具備較強的實力，基金會負責將醫(yī)生和各類醫(yī)療服務機構(gòu)通過合同的方式鏈接起來，為成員提供靈活的醫(yī)療服務，一般成員可以自主選擇通科醫(yī)生就診，專科醫(yī)生則需要預約聽從安排，自己選擇?？漆t(yī)生則需要自付費用；

3、藥品定價：德國建立嚴格的藥品參考定價制度。各類基金會根據(jù)藥品的參考定價與制藥企業(yè)談判，藥品的物流配送等也是各基金會主要負責，由于德國有政府制定的參考價格，基金會在價格談判中略有優(yōu)勢。 德國的這種醫(yī)療體制使得醫(yī)?？刭M的主導權(quán)掌握在各基金會手里，并受政府監(jiān)管

1）醫(yī)療服務主導權(quán)——“現(xiàn)收現(xiàn)付”。目前德國采用“部門預算，支出封頂”的制 度，對醫(yī)療服務各環(huán)節(jié)基本是以收定支：醫(yī)院、門診醫(yī)生均是獨立支付，對醫(yī)院是 總額預付制，超出部分由醫(yī)院和基金會分擔；基金會對醫(yī)生的支付主要分兩個步 驟：一是按照參保人數(shù)將人頭費按照協(xié)議交給醫(yī)師協(xié)會，醫(yī)生協(xié)會統(tǒng)一管理全國的醫(yī)生；二是醫(yī)生協(xié)會按照醫(yī)生付出的勞務支付醫(yī)生勞務費。醫(yī)生不接觸藥品，醫(yī)藥分離。

2）藥品定價——藥品參考定價制度與藥品支付限額制度。參考定價的依據(jù)是可替代藥品的價格，患者只有購買低于參考價的藥品才可以獲得醫(yī)保報銷，超出部分要自費，這就導致制藥企業(yè)在價格上充分競爭，降低藥品價格，讓渡藥品利潤給基金會；此外德國對醫(yī)生的處方藥和個人購買的非處方藥實行支付限額制度，加強個人和醫(yī)生控制醫(yī)療費用的意識。

美國：管控式醫(yī)療保險公司主導醫(yī)?？刭M

管控式的醫(yī)療保險制度，就是保險公司通過不同的保險計劃，限定計劃成員選擇的醫(yī)生和醫(yī)院范圍，控制醫(yī)療服務的具體流程，嚴格控制醫(yī)療服務的各項費用，通過使診療流程標準化、系統(tǒng)化的方法達到控制整體醫(yī)療費用支出。

1）病患選擇商業(yè)保險公司提供的保險產(chǎn)品：原則上，只要有能力承擔保費的美國公民可以自由選擇各個保險公司提供的各類保險產(chǎn)品；由于這些產(chǎn)品大多是商業(yè)保險，所以選擇不同保險產(chǎn)品時要清楚什么服務是入保的，什么服務是不入保的，費率高低，自付比例如何（一般自付比例高保費費率就低）；

2）保險公司提供相應目錄：當客戶購買完保險產(chǎn)品后，保險公司會向客戶提供一個初級醫(yī)生的網(wǎng)絡名單，客戶在其中挑選一個，他就是該名客戶的保健醫(yī)生或者家庭醫(yī)生，負責客戶患病時的初診、每年的體檢以及簡單的醫(yī)療診治；這個關系會伴隨這個客戶很多年，這名客戶的保健醫(yī)生一般最了解該名客戶身體狀況；

3）初診之后的推薦：如果客戶身體患病，就首先要到自己的保健醫(yī)生那里處理，如果保健醫(yī)生覺得自己處理不了，就會給病患開具一個推薦單（Referral），推薦該名病患到相應的醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)生做進一步的治療，當然推薦的這名?？漆t(yī)生也是要在保險公司提供的網(wǎng)絡名單上的；

4）執(zhí)業(yè)醫(yī)生的處理：當病患拿到推薦單到指定的醫(yī)院接受指定的醫(yī)生診斷后，如果需要住院，醫(yī)生首先要向該名病患的保險公司提出住院申請，得到批準后方可與院方申請住院手續(xù)，沒有保險公司的許可，醫(yī)院是不能接受病人的，除非病人全部自費；如果需要開處方藥，醫(yī)生會給病人開具處方單，當然處方藥的目錄和價格都要在保險 公司提供的藥品目錄中選擇，病人拿著處方單到零售藥店購買；同時醫(yī)生將該名病患的本次診療流程和處方單的電子數(shù)據(jù)上傳到PBM（PharmacyBenefitManager）公司處；

5）PBM公司完成結(jié)算：PBM公司根據(jù)處方電子數(shù)據(jù)及對應的報銷水平結(jié)算賬單。同時記錄每次治療的詳細情況，向商業(yè)保險公司提供數(shù)據(jù)處理和分析。

1）醫(yī)療服務的主導權(quán)：醫(yī)療保險公司會根據(jù)不同的疾病需要向醫(yī)生推薦相應疾病的最優(yōu)治療流程，并按照全國統(tǒng)一費率向醫(yī)生支付，醫(yī)生按治療數(shù)量收費，干的越多收入越高；對于醫(yī)院，保險公司會根據(jù)不同疾病進行總額支付，超出保險公司報銷的部分將由醫(yī)院自己承擔，醫(yī)院想法設法提高設施使用效率，減少患者住院時間；

2）藥品價格的定價權(quán)：美國藥品價格的制定與藥品成本無關，藥價的形成主要是制藥公司與商業(yè)保險公司相互談判的結(jié)果，商業(yè)保險公司談判的籌碼就是各個公司的藥品目錄，這一過程有各個商業(yè)公司的 PBM公司參與，有的還需要相互配套的批發(fā)商參與，是個共同談判的過程；藥品公司博弈的最大籌碼就是市場壟斷地位。

新加坡：儲蓄型的社保體制，公立醫(yī)院主導醫(yī)保控費

在新加坡，提供醫(yī)療服務的醫(yī)院主要以公立為主，并形成以醫(yī)院為核心的醫(yī)療服務提供方。在醫(yī)療服務價格和藥品價格上，新加坡更強調(diào)市場的作用，個人承擔的負擔比例較大。

1）籌集資金：新加坡規(guī)定收入在6000新元以上的員工需要將月收入的6%-8%儲存到個人賬戶中，個人和雇主各承擔一半。個人賬戶中的儲蓄金用于支付個人或者家庭 的教育、住房、養(yǎng)老以及醫(yī)療方面的支出。中央公積金局負責具體管理這些個人賬戶，做到保值增值。對于不足6000新元的公民，政府提供最低保障。

2）醫(yī)療服務的提供：新加坡共有29個醫(yī)院及醫(yī)療機構(gòu)，其中13家是公立機構(gòu)，72%以上的病床屬于這些公立機構(gòu)，這些機構(gòu)的所有權(quán)也是歸于政府，所以說整體醫(yī)療服務機構(gòu)市場基本都是公立為主。在管理上，政府采取私營企業(yè)的管理方式，設立董事會并聘用首席運營官，確保政府各項制度在醫(yī)院的實施，同時將所有公立機構(gòu) 劃分為“西部集團”和“東部集團”，各集團內(nèi)部之間可以互相合作，形成規(guī)模效應，又鼓勵彼此之間的競爭，降低醫(yī)療成本。

3）藥價的制定：各醫(yī)院采取公開招標和大批量采購的方式購進藥品，所以整體上藥價的形成是市場化博弈的結(jié)果。在醫(yī)?？刭M方面，公立醫(yī)院發(fā)揮了主導作用，但整體價格是由市場決定，同時給予報銷的門檻較高，導致更多的責任加在個人及家庭上。

1）醫(yī)療服務的主導權(quán)：由于醫(yī)院大部分公立，加上私營企業(yè)式的管理以及兩大集團的競爭，總體上醫(yī)療服務的成本得到有效控制；

2）藥品價格的主導權(quán)：由于是采用醫(yī)院和制藥廠談判的模式，所以藥品價格基本是市場化主導，政府對其的控制較弱；

3）個人承擔更多的醫(yī)療責任：個人要平衡儲蓄賬戶中住房、養(yǎng)老、教育以及醫(yī)療的開支，同時政府對醫(yī)療費用的支出規(guī)定起付線和封頂線，在起付線以下和封頂線以上都要個人承擔大部分費用，甚至全部費用，在起付線和封頂線之間，個人要支付 50%的費用。

結(jié)論

通過上面比較不同醫(yī)保體制，我們可以發(fā)現(xiàn)，不同的醫(yī)保制度決定了不同的醫(yī)療保險計劃，不同的保險計劃又決定了醫(yī)療服務和藥品價格的定價機制，而這種價格機制又決定了一個國家醫(yī)療費用支出的結(jié)構(gòu)如何，最終導致不同國家哪一方掌握醫(yī)?？刭M的主導權(quán)。

從我們中國的情況看，目前我國的醫(yī)保制度尚不健全，醫(yī)療費用支出占GDP的比例相 比其他國家仍處于較低的水平，老齡化進程剛剛開始；從目前我國的醫(yī)療支出上看，個人支出仍舊占據(jù)相當?shù)谋壤?，醫(yī)院的臨床路徑和處方權(quán)的制定對醫(yī)保費用影響較大。 今后一段時間，醫(yī)保控費的主導權(quán)將在醫(yī)院、政府和商業(yè)保險公司之間博弈。

從我國與國外醫(yī)療費用的增長比較看，我國的醫(yī)?？刭M能力相對比較弱。

我國老齡化率每增加一個百分點，醫(yī)療費用支出增加13%，我國醫(yī)?？刭M任重道遠。