醫(yī)?？傤~預(yù)付自從實(shí)施以來(lái)，通過(guò)一套行政性的獎(jiǎng)懲體系在各級(jí)醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行指標(biāo)量化，從而取得了很好的總體控費(fèi)的效果。但是，醫(yī)?？傤~預(yù)付受制于當(dāng)前體制的困境和自身運(yùn)營(yíng)能力的薄弱，目前仍難以應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的挑戰(zhàn)，急需配套政策和措施跟進(jìn)，以化解當(dāng)前的控費(fèi)挑戰(zhàn)。

在醫(yī)?？傤~預(yù)付的制度下，所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都不僅在全年花光所有的醫(yī)保額度還往往要超出一部分，情愿到年底推諉醫(yī)保病人，只接受自費(fèi)病人。這種情況的出現(xiàn)是總額預(yù)付的副產(chǎn)品，也制約了總額預(yù)付在控費(fèi)上的實(shí)際效果。因?yàn)?，在總額預(yù)付體制下，一家醫(yī)院如果到年底還沒(méi)花光所有的醫(yī)保額度，有可能第二年就會(huì)被要求調(diào)降醫(yī)?？傤~，這對(duì)于大醫(yī)院來(lái)說(shuō)是無(wú)論如何不能接受的，一旦接受就意味著醫(yī)院營(yíng)收將出現(xiàn)下降。

因此，對(duì)于大醫(yī)院來(lái)說(shuō)，不僅每年的指標(biāo)要用足，最后一個(gè)月的醫(yī)保病人的收入也可以放棄，但一定要爭(zhēng)取第二年的醫(yī)保總額擴(kuò)容，這樣才能保證自身的增長(zhǎng)能持續(xù)?？傤~預(yù)付雖然在總體上控制了醫(yī)療開(kāi)支的過(guò)快增長(zhǎng)，但無(wú)法限制大醫(yī)院的擴(kuò)張，而且也造成了醫(yī)院的醫(yī)療浪費(fèi)和小病大治，更使得醫(yī)療成本控制很難落實(shí)。對(duì)大醫(yī)院來(lái)說(shuō)，既然要用足醫(yī)保額度，自然就不能考慮自身的成本，即使虧損也要做大營(yíng)收，至于盈利根本不是其考慮的核心問(wèn)題。

一方面，現(xiàn)在隨著部分中西部地區(qū)的醫(yī)保穿底，醫(yī)院推諉醫(yī)保病人的事件日益增多。另一方面，隨著藥占比和藥品加成的取消，醫(yī)院做大分母的動(dòng)力越來(lái)越強(qiáng)，醫(yī)保開(kāi)支不減反增。這對(duì)于醫(yī)?？傤~預(yù)付不能不說(shuō)已經(jīng)形成了一定的挑戰(zhàn)。因此，要進(jìn)行有效的醫(yī)療控費(fèi)，醫(yī)?？傤~預(yù)付的配套政策勢(shì)在必行。

自從2015年以來(lái)，藥品加成取消和藥占比下降到30%以?xún)?nèi)的硬指標(biāo)對(duì)公立醫(yī)院形成了較大的政策制約，本來(lái)能夠進(jìn)行一定的醫(yī)療費(fèi)用控制。但公立醫(yī)院一方面通過(guò)做大檢查等方法將醫(yī)院營(yíng)收增大來(lái)規(guī)避藥占比，另一方面，通過(guò)自己在外開(kāi)設(shè)零售藥店將處方流向指定藥店，從而規(guī)避政策并做大自身，這使得政策的效果大打折扣。要改變這一現(xiàn)狀，必須配以醫(yī)保的精細(xì)化管理和醫(yī)院的成本考核。

醫(yī)保的精細(xì)化管理挑戰(zhàn)已有多年，但整體實(shí)施卻面臨較大難點(diǎn)，主要的困境來(lái)自工具和服務(wù)能力的缺乏。工具的匱乏主要源于中國(guó)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的實(shí)施困境。由于長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)事實(shí)上是依靠產(chǎn)品盈利，這使得服務(wù)的價(jià)值無(wú)法被有效的認(rèn)可，所有的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范都依附于產(chǎn)品之上。控費(fèi)的工具就無(wú)從在服務(wù)上下手，所以只能砍藥價(jià)和控制檢查費(fèi)用。但是單純的削減產(chǎn)品費(fèi)用是無(wú)效的，因?yàn)獒t(yī)生可以加大使用量。藥占比的配套政策雖然表面有效，但正如上文分析的，規(guī)避的方式也有好幾種，還是無(wú)法很有效的控費(fèi)。

其次，服務(wù)能力的匱乏也制約了醫(yī)療控費(fèi)的展開(kāi)。醫(yī)保的服務(wù)能力欠缺同樣來(lái)自基于臨床路徑的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的欠缺，從理論上來(lái)看，目前正在推廣的DRGs雖然能在住院領(lǐng)域有效的進(jìn)行控費(fèi)，但由于醫(yī)生目前的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力依然來(lái)自產(chǎn)品而非服務(wù)，如何有效的防止醫(yī)生小病大治和推諉病人就成為了DRGs推廣過(guò)程中服務(wù)能力的考驗(yàn)，如果不能有效的監(jiān)管醫(yī)療行為，DRGs的展開(kāi)仍將受到很大的制約。

因此，對(duì)于控費(fèi)來(lái)說(shuō)，如果醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力仍然來(lái)自產(chǎn)品，支付體系對(duì)其服務(wù)的價(jià)值不能提供合理的報(bào)酬，那么醫(yī)生就很難有動(dòng)力去通過(guò)服務(wù)效率和價(jià)值來(lái)改變自己的行為，控費(fèi)的深入也仍舊非常具有挑戰(zhàn)性。

而對(duì)于醫(yī)院的成本考核來(lái)說(shuō)，無(wú)論是總額預(yù)付還是藥占比都沒(méi)有設(shè)定相關(guān)的指標(biāo)，目前在部分省市推行藥品耗材比的硬指標(biāo)可以看作是對(duì)醫(yī)院成本的一個(gè)真正的干預(yù)。但是，醫(yī)院依然可以通過(guò)做大分母的方式來(lái)對(duì)抗這一政策要求。如何讓醫(yī)院真正的去考慮自身的成本而不僅僅只關(guān)注營(yíng)收是需要政策來(lái)做更多的指引的。對(duì)一個(gè)理性的機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，無(wú)論是營(yíng)利性機(jī)構(gòu)還是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，盈利是第一位的而非擴(kuò)大營(yíng)收，但由于公立醫(yī)院考評(píng)體系和醫(yī)院行政化的影響，醫(yī)院管理層更多的不是考慮如何經(jīng)營(yíng)好一個(gè)機(jī)構(gòu)，而是鋪大攤子好有更多的話語(yǔ)權(quán)。因此，對(duì)醫(yī)院成本考核仍需要綜合性的政策來(lái)推動(dòng)。

總體而言，醫(yī)保總額預(yù)付在控費(fèi)上正面臨著較大的挑戰(zhàn)，如何有效進(jìn)行控費(fèi)仍需多方的推動(dòng)從而帶動(dòng)整體醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的轉(zhuǎn)變。