史上最嚴(yán)的醫(yī)保監(jiān)管來襲

????? ? 三明醫(yī)改模式何時推向全國？近日財政部、人社部、衛(wèi)計委三部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費(fèi)作用的意見》，并從2017年1月1日起正式實施，可能已經(jīng)給出了答案。? ????業(yè)內(nèi)人士對《看醫(yī)界》表示，這將標(biāo)志著三明醫(yī)改的最核心模式——強(qiáng)勢醫(yī)保監(jiān)管，迎來全國推廣！并將意味著中國醫(yī)院診療行為正式進(jìn)入強(qiáng)勢醫(yī)保監(jiān)管時代！? ????關(guān)于為什么要推嚴(yán)格的醫(yī)保監(jiān)管，文件明確指出，目前面臨著醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力增大等問題，存在中長期不可持續(xù)的風(fēng)險。???

?? ??能夠在國家文件中出現(xiàn)“醫(yī)?；鹬虚L期不可持續(xù)”的表述，可見醫(yī)?；鹛潛p問題已經(jīng)達(dá)到了什么樣的程度！? ????據(jù)中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬撰文介紹，截至2014年，我國已有185個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支。? ????文件認(rèn)為，主要原因是不合理增長的醫(yī)療費(fèi)用部分抵消了政府投入的效果，加重了社會和個人負(fù)擔(dān)。?

?????醫(yī)療費(fèi)用不合理增長問題主要出現(xiàn)在哪里呢？文件很清晰地指向了醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為。因此，以合理使用醫(yī)保、避免醫(yī)?；鹌飘a(chǎn)的改革也就重點指向了這兩個群體！?????

?嚴(yán)控醫(yī)院及醫(yī)生的診療行為！?

?? ?對此，文件明確指出，將實施全程實時監(jiān)控。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家統(tǒng)一規(guī)劃和部署，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管。????

? ??并表示，將重點對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設(shè)備檢查等醫(yī)療行為進(jìn)行跟蹤監(jiān)測評估，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。???

?? ???一旦被醫(yī)保監(jiān)控發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為將會是什么后果呢？文件指出，將依據(jù)《社會保險法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)和定點協(xié)議對相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員做出相應(yīng)處罰，促進(jìn)診療行為規(guī)范，防止發(fā)生不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。????

? ??醫(yī)保支付方式將全面改革? ????關(guān)于業(yè)內(nèi)人士普遍詬病的醫(yī)保按項目付費(fèi)，文件明確表示將全面改革現(xiàn)有支付方式。?????

??? ?文件表示，各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實際，全面實施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點的復(fù)合支付方式，逐步減少按項目付費(fèi)。?

?????并強(qiáng)調(diào)，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。這將意味著所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有醫(yī)保資格的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都跑不出本輪改革的五指山！? ????據(jù)《看醫(yī)界》了解，目前三明已經(jīng)全面實施了住院費(fèi)用按病種付費(fèi)。而根據(jù)三部委的最新文件精神，中國公立醫(yī)院住院按項目付費(fèi)將會逐步減少，取而代之的將是按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合。??

????醫(yī)生看病時，心里要裝桿稱了！????

??文件明確表示，將建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。實行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生費(fèi)用低于約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；實際費(fèi)用超過約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險基金分擔(dān)。??

????這將意味著，一旦實施手術(shù)費(fèi)用按項目付費(fèi)，如果醫(yī)院的實際診療費(fèi)用高于醫(yī)保約定支付標(biāo)準(zhǔn)，且被醫(yī)保認(rèn)定非合理超支的，醫(yī)保將拒絕支付超出部分，只能由醫(yī)院自己承擔(dān)。? ????醫(yī)院會這么傻自己承擔(dān)嗎？按照慣例，醫(yī)院自然會讓醫(yī)生心里裝桿秤，算好了千萬不要超支，超支了醫(yī)保不付的話，很可能是從科室績效、醫(yī)生獎金里面扣！

??????這將意味著，以后醫(yī)生看病用藥、耗材必須要精打細(xì)算，業(yè)內(nèi)人士開玩笑表示，醫(yī)生們最好兜里裝個計算器。??

????不管怎樣，中國醫(yī)療界將進(jìn)入強(qiáng)勢醫(yī)保的監(jiān)管時代，而且會越來越嚴(yán)！《看醫(yī)界》在此呼吁，在加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的同時，有關(guān)部門應(yīng)盡快改革醫(yī)療服務(wù)價格改革，和醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)，真正讓醫(yī)保主要為醫(yī)務(wù)人員的勞動付費(fèi)，讓醫(yī)護(hù)靠勞動獲得合理合法的優(yōu)厚報酬，而不是把大把投保人的錢以及財政補(bǔ)助，都花在了藥品和耗材上。