???? 2010年陜西省寶雞市被國務(wù)院確定為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。改革工作啟動(dòng)后，寶雞市承擔(dān)了陜西省大病保險(xiǎn)、衛(wèi)生信息化、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、藥品耗材配送價(jià)格談判、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合等具體改革試點(diǎn)任務(wù)，基本建立起了具有寶雞特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
? ? 一、創(chuàng)新人事薪酬制度，激發(fā)公立醫(yī)院發(fā)展活力
? ? 從破解人才“引進(jìn)難、留不住、待遇低”問題入手，實(shí)行“兩放開一搞活”（放開人事權(quán)、分配權(quán)，搞活績效考核）新模式。
? ? 一是淡化編制審批管理。按規(guī)劃床位數(shù)確定用人規(guī)模，賦予城市公立醫(yī)院在編制外用人自主招聘權(quán)。新聘人員一律實(shí)行人事代理和合同管理，與在職在編人員享有同等待遇，納入事業(yè)單位退休養(yǎng)老保障機(jī)制。市級(jí)公立醫(yī)院原有編制2338個(gè)，目前在崗人員6028名（其中聘用人員4678人）,聘用人員占總?cè)藬?shù)77.6%。先后引進(jìn)博士、碩士畢業(yè)生372人，高級(jí)職稱156人。
? ? 二是落實(shí)收入分配自主權(quán)。實(shí)行崗位加績效工資制，把政策工資檔案化，將政策性工資中的基本工資部分予以保留，其余工資部分按崗位核定績效，個(gè)人收入分配重實(shí)績、重貢獻(xiàn)，并向優(yōu)秀人才、關(guān)鍵崗位和高風(fēng)險(xiǎn)崗位傾斜，突出一崗一薪、異崗異酬，適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度逐步建立。6所市屬公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員年人均收入由2012年的48516元增至2015年的71629元，比社會(huì)平均工資高出99%。學(xué)科帶頭人年人均收入由2012年的73510元增至2015年的100900元，比社會(huì)平均工資高出222%。
? ? 三是強(qiáng)化績效考核。各醫(yī)院均制定考核方案，突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等指標(biāo)，考核結(jié)果與崗位聘用、職稱晉升、崗位薪酬掛鉤。
? ? 二、建立醫(yī)聯(lián)體，提升醫(yī)療服務(wù)能力
? ? 持續(xù)推進(jìn)層層幫扶模式，堅(jiān)持外聯(lián)上掛、內(nèi)幫下扶，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)縣鎮(zhèn)一體化、衛(wèi)生管理鎮(zhèn)村一體化。
? ? 一是開展“外聯(lián)上掛、引智引技”戰(zhàn)略。市級(jí)公立醫(yī)院分別與23家國內(nèi)外一流醫(yī)院、學(xué)科和69名國內(nèi)著名專家建立多方位技術(shù)協(xié)作關(guān)系。近三年先后安排專項(xiàng)資金6300萬元加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，扶持73個(gè)重點(diǎn)專科，建成國家級(jí)重點(diǎn)培育專科2個(gè)、國家中醫(yī)重點(diǎn)培育?？?個(gè)、中醫(yī)類省級(jí)重點(diǎn)?？?個(gè)、市級(jí)重點(diǎn)?？?4個(gè)。市級(jí)醫(yī)院現(xiàn)已累計(jì)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目550項(xiàng)，81項(xiàng)獲國家、省、市“科技進(jìn)步獎(jiǎng)”和“自然科學(xué)優(yōu)秀學(xué)術(shù)成果獎(jiǎng)”，2項(xiàng)獲國家立項(xiàng)，3項(xiàng)入選國家863計(jì)劃，193項(xiàng)分別達(dá)到國內(nèi)、省內(nèi)領(lǐng)先水平。
? ? 二是推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。以市級(jí)5所三級(jí)醫(yī)院為核心，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，輻射34個(gè)二級(jí)醫(yī)院、17個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、58個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和甘肅天水、平?jīng)龅扰?3個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。先后實(shí)施科室整建制共建23個(gè)，實(shí)現(xiàn)“管理支持、技術(shù)扶持、雙向轉(zhuǎn)診、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、資源共享”。實(shí)施“內(nèi)幫下扶”，推進(jìn)市幫縣、縣幫鎮(zhèn)、鎮(zhèn)幫村醫(yī)療服務(wù)聯(lián)動(dòng)協(xié)同，強(qiáng)化縣鎮(zhèn)一體化、鎮(zhèn)村一體化管理。
? ? 三是完善分級(jí)診療制度。出臺(tái)分級(jí)診療指導(dǎo)意見及雙向轉(zhuǎn)診管理辦法，市級(jí)公立醫(yī)院預(yù)約診療留出5-10%的床位，以城市公立醫(yī)院2.5公里范圍分片劃區(qū)，上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂“雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議”，上級(jí)醫(yī)院每周派出高年資醫(yī)師到服務(wù)片區(qū)坐（巡）診。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立首席健康咨詢師，組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)549個(gè)，簽約服務(wù)185萬人次，簽約率45%，其中重點(diǎn)人群達(dá)70%。鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，先后為892人辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)手續(xù)。目前，全市基層首診率達(dá)66%，雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)率達(dá)11%。全市新農(nóng)合市域內(nèi)住院患者達(dá)97%，其中縣、鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占76%，市級(jí)占21%。
? ? 三、強(qiáng)化制度銜接，健全醫(yī)療保障體系
? ? 努力構(gòu)建以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助，民政醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的相互銜接的“大醫(yī)?！斌w系，充分發(fā)揮政策疊加效應(yīng)。
? ? 一是創(chuàng)新大病保障救助制度。2011年統(tǒng)籌各類醫(yī)保資金，建立全市統(tǒng)一的覆蓋全人口大病統(tǒng)籌救助制度。2013年6月引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦、實(shí)行大額報(bào)付的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，城鄉(xiāng)居民住院自付合規(guī)費(fèi)用0.8萬元以上部分進(jìn)入大病保險(xiǎn)，年度累計(jì)報(bào)銷封頂線30萬元。堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民同標(biāo)準(zhǔn)籌資、同標(biāo)準(zhǔn)受益。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，各級(jí)工會(huì)、殘聯(lián)、慈善協(xié)會(huì)等社會(huì)團(tuán)體輔助險(xiǎn)、捐款，共同發(fā)揮托底保障功能。
? ? 二是提供便捷“一站式”結(jié)算服務(wù)。整合各類醫(yī)保經(jīng)辦資源，在市域內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)的統(tǒng)一辦公，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、統(tǒng)一流程、統(tǒng)一管理，提供一體化、一站式即時(shí)報(bào)銷，提升經(jīng)辦服務(wù)效率，方便群眾。在縣（區(qū)）社保大廳設(shè)立統(tǒng)一服務(wù)窗口或經(jīng)辦處，對(duì)異地就醫(yī)未結(jié)算患者，實(shí)行即時(shí)費(fèi)用審核和直通車報(bào)銷。
? ? 三是推行醫(yī)保支付方式改革。全面推行總額預(yù)付、按床日和按病種定額付費(fèi)等復(fù)合型醫(yī)保支付制度改革，建立在衛(wèi)生計(jì)生部門主導(dǎo)下的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。2016年7月起，在全市推行108個(gè)單病種定額付費(fèi)和41種日間手術(shù)及門診一般康復(fù)治療項(xiàng)目限額管理。目前，全市參合患者政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到77.1%，縣域內(nèi)住院實(shí)際補(bǔ)償比為61.1 %，大病患者政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比達(dá)78%。
? ? 四是加大醫(yī)療扶貧力度。2016年6月，寶雞市出臺(tái)《新農(nóng)合健康扶貧工作實(shí)施方案》，農(nóng)村參合貧困人口在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院不設(shè)起付線，合規(guī)費(fèi)用全額報(bào)銷；在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高 5個(gè)百分點(diǎn)；將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線降低50%，降至4000元；對(duì)貧困人口中患有兒童先心病、老年白內(nèi)障、兒童尿道下裂等特殊疾病的實(shí)行市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院免費(fèi)治療。
? ? 四、公立醫(yī)院改革走出了新路子
? ? 以彰顯公立醫(yī)院公益性為目標(biāo)，堅(jiān)持先破后立，逐步完善藥品供應(yīng)保障體系。
? ? 一是全面實(shí)施藥品零差率銷售。2015年9月，全面取消市級(jí)公立醫(yī)院藥品加成，實(shí)施新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)保支付、財(cái)政補(bǔ)償?shù)扰涮渍呒皶r(shí)跟進(jìn)。2016年2月，市管的省屬行業(yè)醫(yī)院及較大民營醫(yī)院，全面取消藥品加成。按照“取消多少，補(bǔ)償多少”原則，由省、市、縣財(cái)政按4:3:3比例分擔(dān)補(bǔ)償。對(duì)市級(jí)醫(yī)院因此減少收入，85%由價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償，10%由市財(cái)政補(bǔ)償，5%由醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理消化。2015年起，市財(cái)政每年預(yù)算1300萬元保證醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后的政策性補(bǔ)償，確保醫(yī)院良性發(fā)展。
? ? 二是創(chuàng)新管理體制。成立市公立醫(yī)院管理委員會(huì)，承擔(dān)對(duì)公立醫(yī)院規(guī)劃、大型設(shè)備購置、財(cái)政投入、綜合考核等重大事項(xiàng)的決策。明確市醫(yī)院管理局職能，積極履行資產(chǎn)管理、運(yùn)營評(píng)估等職責(zé)。全面落實(shí)醫(yī)院運(yùn)營管理自主權(quán)，實(shí)行院長負(fù)責(zé)制、任期目標(biāo)責(zé)任制，促進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化。實(shí)行總會(huì)計(jì)師委派制，為6所市屬公立醫(yī)院配備總會(huì)計(jì)師。
? ? 三是合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。2012年5月，寶雞市開展首批醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，當(dāng)年共調(diào)價(jià)150項(xiàng)。2015年2月，按照“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、總量持平、結(jié)構(gòu)平移、優(yōu)化結(jié)構(gòu)”的原則，啟動(dòng)第二輪城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，共調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目1829項(xiàng)。目前，市、縣公立醫(yī)院藥占比分別為26.1%、36.3%，耗材收入分別下降到10.3%、8%。
? ? 四是健全藥品耗材配送價(jià)格談判機(jī)制。以市為單位搭建談判平臺(tái)，在省招標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行藥品、耗材配送價(jià)格再次談判。目前已對(duì)750個(gè)品種923個(gè)品規(guī)的藥品和400個(gè)品種1095個(gè)規(guī)格的醫(yī)用耗材分別進(jìn)行了三輪談判，單品種藥品、醫(yī)用耗材談判前后價(jià)格最高降幅分別達(dá)到60.4%、62.5%，藥品價(jià)格平均降幅達(dá)5-10%，耗材價(jià)格平均降幅達(dá)20%左右，年讓利患者3000余萬元，擠壓了藥品耗材虛高價(jià)格空間。
? ? 五是完善第三方社會(huì)評(píng)價(jià)機(jī)制。市政府出臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)評(píng)價(jià)工作實(shí)施方案，定期組織人大代表、政協(xié)委員等對(duì)市縣公立醫(yī)院進(jìn)行綜合考評(píng)，結(jié)果與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、醫(yī)院目標(biāo)考評(píng)等掛鉤。目前，群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度已從2012年的92%提高到2015年的97%。
? ? 六是建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制。市政府出臺(tái)《醫(yī)療糾紛調(diào)解處置暫行辦法》，實(shí)行醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解，推行醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金理賠制度，凡2萬元以上補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療糾紛由醫(yī)調(diào)委實(shí)施，擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)試點(diǎn)。