2016年有許多心律失常相關(guān)成就。作者選定了一組文章,以提供日常實(shí)踐中具有潛在影響力的信息。
一、心律失常和導(dǎo)管消融術(shù)
1.室上性心動過速:診斷和治療
室上性心動過速(SVT)仍然是急診住院的常見原因。?REVERT研究評估了SVT的最佳和最有效的急救策略,并比較了改良姿勢(腿抬高15秒后仰臥位定位15秒)與標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動作(即用力呼氣,使壓力表刻度達(dá)40mmHg,并堅持15秒鐘)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良姿勢組SVT終止的患者比例(43%,n=214)顯著高于標(biāo)準(zhǔn)動作組(17%,n=214?;?P?<0.0001)。因此,研究組中需要腺苷(50%?vs.?69%)或緊急抗心律失常治療(57%?vs.?80%)終止心律失常事件的患者顯著減少,并且出院時間無差異。這一發(fā)現(xiàn)可能會顯著影響日常實(shí)踐,并減少SVT患者在緊急治療時的藥物相關(guān)不適。最新的SVT診斷和治療可見于2016年EHRA?/?ESC關(guān)于SV治療的共識。
2.心房顫動:病理生理學(xué)、風(fēng)險、治療機(jī)會和新版ESC?AF指南
一項(xiàng)心房重構(gòu)試驗(yàn)和臨床研究引發(fā)了關(guān)于心房顫動的病理生理學(xué)(特別是AF進(jìn)展驅(qū)動因素)的激烈科學(xué)討論。結(jié)果顯示,心房脂肪組織(以前被認(rèn)為是AF發(fā)展的強(qiáng)風(fēng)險因素)逐漸被作為AF進(jìn)展基礎(chǔ)的纖維化組織所取代。這些數(shù)據(jù)可能進(jìn)一步解釋了近期臨床研究中描述的肥胖和AF之間的聯(lián)系。然而,這些研究還表明,減重并不能顯著減少AF負(fù)擔(dān),現(xiàn)在筆者特別感興趣的是,AF負(fù)擔(dān)的減少是否能與心肌重構(gòu)逆轉(zhuǎn)相一致,反之亦然(圖1)?;?/SPAN>MRI的纖維化檢測和量化可記錄心肌隨時間的變化,并且可以進(jìn)一步洞察未來AF病理學(xué)的重要方面。(圖2)?然而,各種方法學(xué)的障礙需要被克服,主要是由于心房壁薄,適當(dāng)?shù)膮f(xié)議是必不可少的。控制心率是全世界AF患者最常選擇的治療方案。支持控制心率以緩解癥狀和減少房顫相關(guān)風(fēng)險的最佳藥物治療數(shù)據(jù)是有限的,并且有些存在爭議。最近臺灣的一項(xiàng)研究分析了采用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和洋地黃控制心率對持續(xù)性房顫患者死亡率的長期作用。在調(diào)整基線差異后,研究者發(fā)現(xiàn)43?879例β受體阻滯劑治療患者和18?466例鈣通道受體阻滯劑治療患者的死亡風(fēng)險顯著低于168?678例不接受任何控制心率藥物的對照組患者。相反,接受地高辛治療的患者具有更高的死亡風(fēng)險。最近一項(xiàng)關(guān)于控制心率藥物的薈萃分析沒有顯示出β受體阻滯劑具有這種有益作用。這些發(fā)現(xiàn)有助于未來關(guān)于控制心率藥物對持續(xù)性AF患者全因死亡風(fēng)險影響的爭論,需要進(jìn)行臨床隨機(jī)試驗(yàn)來解決這一相關(guān)問題。
主動脈瓣狹窄患者通常也常伴有AF,可能在手術(shù)早期或經(jīng)股動脈瓣置換術(shù)(TAVI)后早期出現(xiàn)“隱匿性”或進(jìn)展性AF(所謂的“新發(fā)AF”),事實(shí)上,與竇性心律的患者相比,經(jīng)歷手術(shù)或TAVI干預(yù)的房顫患者不僅卒中和出血風(fēng)險較高,而且總死亡率較高。最近關(guān)于這一主題的臨床更新指出,與手術(shù)瓣膜置換相比,TAVI新發(fā)房顫的發(fā)生率可能較低。然而,這種患者節(jié)律和心率控制方面的最佳治療策略仍不清楚,特別是胺碘酮用于AF圍手術(shù)期預(yù)防和傳統(tǒng)節(jié)律控制的作用,以及導(dǎo)管消融作為節(jié)律控制策略的作用,需要在臨床研究和試驗(yàn)中進(jìn)一步評估。另一個爭議問題涉及最佳抗凝方案,特別是對于TAVI患者:TAVI后的AF患者適合NOAC治療?維生素K拮抗劑是否是更好的選擇?雖然專門的大規(guī)模臨床試驗(yàn)有很好的證據(jù)支持TAVI后應(yīng)用NOAC,但這個重要問題仍然缺乏答案。
陣發(fā)性房顫的導(dǎo)管消融:燒灼還是冷凍?經(jīng)導(dǎo)管逐點(diǎn)射頻消融(RF)和經(jīng)氣囊低溫消融治療陣發(fā)性房顫的對比效果雖然已經(jīng)爭論多年,但結(jié)果尚不可知。我們現(xiàn)在知道兩種消融技術(shù)導(dǎo)致相同的節(jié)律結(jié)果并具有相似的并發(fā)癥發(fā)生率。FIRE?AND?ICE國際組織的多中心臨床試驗(yàn)中,762例陣發(fā)性AF患者被隨機(jī)分配接受隔離肺靜脈射頻消融或低溫消融。在1.5年的隨訪期間,發(fā)現(xiàn)兩組之間消融后臨床治療失?。捶款?、心房撲動或房性心動過速復(fù)發(fā),使用抗心律失常藥物或重復(fù)消融)的發(fā)生率無顯著差異:低溫消融組為34.6%,射頻消融組為35.9%。兩種技術(shù)被證明是同樣安全的,死亡和腦血管事件的總發(fā)生率,以及治療相關(guān)嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率分別為10.2%和12.8%(P?=?ns)。副作用發(fā)生率相對較高與以前的前瞻性研究數(shù)據(jù)一致。兩個研究組之間的消融后生活質(zhì)量評估沒有差異。在隨后的研究中,同一作者報道了低溫消融組隨訪期間重復(fù)消融、直流心復(fù)律和全因再住院率較低。同樣,Freeze?AF研究納入315例陣發(fā)性AF患者,比較低溫球囊輔助和RF輔助消融。這兩項(xiàng)研究(其特征是在RF組有限地采用最新引進(jìn)的技術(shù))的結(jié)果有助于確認(rèn)低溫球囊輔助消融是RF輔助消融治療陣發(fā)性房顫的一種有價值的替代方法。然而,基于RF技術(shù)的消融策略是否可以改善伴有陣發(fā)性房顫和低電壓區(qū)域患者的節(jié)律控制,仍然需要評估。
STAR?AF?II研究納入了589例持續(xù)性AF患者,按1:4:4比例隨機(jī)分配到三個研究組,對比使用RF電流經(jīng)導(dǎo)管PVI的效果與PVI加線性消融、PVI加心房復(fù)雜碎裂電位(CFAE)消融的效果。18個月隨訪后三組復(fù)發(fā)性AF患者的比例(59%,49%,46?%)無顯著差異。這些結(jié)果與最近的一項(xiàng)薈萃分析報道有所不同,后者分析了有限的序列,與僅接受PVI的患者相比,接受加PVI線性消融的患者復(fù)發(fā)性房顫發(fā)生的相對風(fēng)險降低51%。這兩項(xiàng)研究結(jié)果的差異突出了隨機(jī)研究對于驗(yàn)證先前使用不太嚴(yán)格方法的研究的價值。需要新的研究來確認(rèn)目前的發(fā)現(xiàn),探討新的消融方案,并確定持續(xù)性房顫患者第一次消融失敗后的最佳策略。
患者消融后的最佳抗心律失常治療還有待確定。在心房顫動導(dǎo)管消融后短期使用抗心律失常藥物的研究中,2038例患者在射頻導(dǎo)管消融后隨機(jī)接受抗心律失常藥物和安慰劑治療陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫。在3個月的治療期間,抗心律失常藥物治療組的復(fù)發(fā)性房性快速性心律失常的風(fēng)險降低,而在隨后的時間點(diǎn)抗心律失常藥物對臨床結(jié)果沒有影響。
導(dǎo)管消融治療AF是否對卒中率和/或死亡率有影響?在近期的一項(xiàng)瑞典全國性注冊研究(n=361913)中,Friberg等評估了AF消融治療對臨床結(jié)果的影響。研究者使用了傾向評分匹配,兩組患者數(shù)相同(每組2836例患者),一組接受房顫消融治療,一組不接受消融治療,兩組患者的51項(xiàng)特征類似。在校正已知混雜因素后,AF消融與全因死亡率(HR?=?0.50;?95%CI?=?0.37-0.62)和缺血性卒中(HR?=?0.69;?95%CI?=?0.510.93?)發(fā)生率顯著降低有關(guān)。AF消融降低缺血性卒卒中險多數(shù)出現(xiàn)在CHA2DS2VASc評分>?2亞組(HR?=?0.39;?95%CI?=?0.19-0.78)中,在消融后6個月以上未再接受心臟復(fù)律的患者中最為明顯(HR?=?0.68;?95%CI?=?0.48-0.97)。這個有爭議的話題需要適當(dāng)規(guī)模的隨機(jī)研究。在這些研究完成之前,高危患者(根據(jù)CHADS-VASc評分)應(yīng)在消融后終生使用抗凝治療?-?這一點(diǎn)得到2016年ESC?AF治療指南的強(qiáng)烈支持。
新的AF指南強(qiáng)調(diào)了對心房顫動患者的個體化、精細(xì)化策略。重要的是,指南描述了新的AF風(fēng)險因素的作用、生活方式改變對于減輕AF負(fù)荷和減少AF相關(guān)風(fēng)險的重要性。此外,還提出了AF綜合性治療、AF心臟病小組和患者參與共同決策的益處,并建議采取具體行動,為AF患者提供最佳治療方案。
3.腦卒中的預(yù)防
最近ARISTOTLE研究的一個子分析報道了一個有趣的發(fā)現(xiàn),即“肥胖悖論”。在本研究中入選的17?913例患者中,7159例為肥胖,6702例超重,4052例正常。在1.8年的隨訪期間,高體重與全因死亡率風(fēng)險較低有關(guān)(超重,HR?=?0.67;?95%CI?=?0.59-0.78;肥胖,HR?=?0.63;?95%CI?=?0.54-0.74)。這種益處延伸到女性的卒中風(fēng)險(P?=?0.048),但男性無獲益。無肥胖者與不同的出血風(fēng)險相關(guān)。對這一發(fā)現(xiàn)的可能解釋是,更早更嚴(yán)格地聯(lián)合使用藥物、生活方式改變和更好的代謝儲備可能最終影響肥胖患者的中期預(yù)后。
另一個有趣的發(fā)現(xiàn)是在Engage?AF-TIMI?48研究最近的亞分析中觀察到的。研究結(jié)果顯示,與維生素K拮抗劑(VKA)治療相比,依度沙班?30mg組(HR=?0.92;?95%CI?=?0.83-1.01,P?=?0.08)全因死亡率低于依度沙班?60mg組(HR?=?0.87;?95%CI?=?0.79-0.96,P?=?0.006)。盡管依度沙班低劑量組缺血性卒中的風(fēng)險明顯增加(HR?=?1.41;?95%CI?=?1.19-1.67,P?<0.001),而高劑量組中沒有出現(xiàn)(hr?=?1;95%?ci?=?0.83-1.19,p?=?0.97)。依度沙班治療者的總死亡率較低主要是由于依度沙班組(特別是低劑量組)的致死性出血率顯著降低。這些發(fā)現(xiàn)使我們更關(guān)注平衡給藥或口服抗凝劑相關(guān)的風(fēng)險和獲益,并將藥物治療的目標(biāo)從血栓栓塞事件轉(zhuǎn)移到心血管疾病。此外,進(jìn)一步的亞組分析能夠證明依度沙班在其他高風(fēng)險亞組(例如老年人和摔倒風(fēng)險增加的患者)中一致的臨床凈有效性和安全性,因此該藥物是預(yù)防卒中的合理選擇。
最近的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究(Ensure?AF)顯示,在圍手術(shù)期房顫復(fù)律時口服依度沙班60?mg每日一次的有效性和安全性與VKA相似。在心臟復(fù)律后30天使用早期或延遲策略,1095名例使用依度沙班的患者卒中、心梗、外周栓塞和心血管死亡的總發(fā)生率為0.5%,而1104例接受VKA治療的患者發(fā)生率為1.0%(OR?0.46;?95%CI?=?0.12-1.43)。類似地,在兩組中觀察到周圍性大出血的發(fā)生率也較低(0.3%和0.5%)(OR?0.61;?95%CI?=?0.09-3.13)。這些結(jié)果與Cappato等近期報道的X-VeRT研究結(jié)果相似,該研究在同樣的臨床設(shè)置下對比口服利伐沙班和VKA的療效。兩個研究都不足以檢驗(yàn)非劣效性假說。然而,兩個研究主要有效性和安全性結(jié)果的高再現(xiàn)性使得NOAC成為有價值的VKA替代藥。
先前在大型III期臨床試驗(yàn)中研究的四種新的口服抗凝血劑(NOAC)中有三種藥物獲得上市許可,上市后報道的許多研究為這些新藥的有效性和安全性提供了實(shí)際證據(jù)。Camm等人在一項(xiàng)以前的注冊研究中分析了利伐沙班在現(xiàn)實(shí)生活中的有效性和安全性,在大約1年的隨訪期間,大出血(2.1?/?100患者?-?年)和卒中事件(0.7?/?100患者?-?年)的發(fā)生率低,并且與Rocket?AF研究中觀察到的結(jié)果相同。最近,報告了使用索賠數(shù)據(jù)庫作為數(shù)據(jù)源的三個研究的結(jié)果。REVISIT-US研究采用群體報告的缺血性卒中和顱內(nèi)出血的總體估計值來推斷臨床凈獲益?,F(xiàn)實(shí)生活中使用利伐沙班(n=22822)和阿哌沙班(n=8166)治療分別降低缺血性卒中和顱內(nèi)出血總發(fā)生率39%(HR?0.61;?95%CI?=?0.45-0.82)和37%(HR?0.63;?95%CI?=?0.35-1.12)。最近,同樣的作者報道了達(dá)比加群與VKA具有類似獲益。
另一個現(xiàn)實(shí)世界分析在OptumLabs數(shù)據(jù)庫(OLDW)中分別比較了阿哌沙班(n=15?390)、達(dá)比加群(n=28?614)及利伐沙班(n=32?350)與華法林的安全有效性。結(jié)果發(fā)現(xiàn),與華法林相比,達(dá)比加群(HR?0.98,95%CI?0.76-1.26,P?=?0.98)、利伐沙班(HR?0.93,95%CI?0.72-1.19,P?=?0.56)具有類似的缺血性卒中風(fēng)險降低,阿哌沙班的風(fēng)險較低(HR?0.67,95%CI?0.46-0.98,P?=?0.04)。而與華法林相比,利伐沙班(HR?1.04,95%CI?0.90-1.20,P?=?0.60)大出血的風(fēng)險相似,達(dá)比加群(HR?0.79,?95%?CI?0.67-0.94,?P?0.01)和阿哌沙班(hr?0.45,95%ci?0.3?0.59,p?<0.001)的風(fēng)險較低。<>
最近FDA分析了52?240例達(dá)比加群治療者和66?651例利伐沙班治療者(>?65歲)的預(yù)后。結(jié)果顯示,與達(dá)比加群相比,利伐沙班治療者的血栓栓塞性卒中風(fēng)險較低(HR,0.81;?95%CI,0.65-1.01;?P?=?0.07)。同時,與達(dá)比加群相比,利伐沙班增加了顱內(nèi)出血(HR,?95%CI,1.20-2.26;?P?=?0.002)以及嚴(yán)重的顱外出血(HR,1.48;?95%CI,1.32-1.67;?P?<0.001),死亡率有增加的趨勢(hr,1.15;?95%ci,1.00-1.32;?p?=?0.051)。
事實(shí)上,現(xiàn)有證據(jù)表明,任何現(xiàn)實(shí)世界的分析同樣存在一些可能的局限性,包括參與混雜、短期隨訪、選擇的患者人群、測量結(jié)果不一致(即大出血定義)、外部評審不足和隨訪不完整,這都限制了其結(jié)果的可推廣性。可以從上市后研究數(shù)據(jù)中得出的唯一結(jié)論是,這些研究的結(jié)果與在全世界醫(yī)療機(jī)構(gòu)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)中觀察到的NOAC的安全性和有效性一致。因此,現(xiàn)行2016年心房顫動治療指南推薦在新開始抗凝治療的房顫患者中使用NOAC作為一線治療,I級推薦,證據(jù)水平A。相反,阿司匹林被作為了III類建議(可能有害),因?yàn)槠浏熜в邢?,而出血風(fēng)險常常被低估。
4.室性心律失常和心源性猝死
室性心動過速(VT)導(dǎo)管消融是治療復(fù)發(fā)性VT患者的重要技術(shù)(圖3)。然而,評估導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物治療潛在獲益的隨機(jī)臨床試驗(yàn)卻很少。最近發(fā)表的VANISH試驗(yàn)納入了合并缺血性心肌病的藥物難治性室性心動過速患者,隨機(jī)接受基線抗心律失常藥物加VT導(dǎo)管消融或升級抗心律失常藥物治療。在后一組中,胺碘酮胺增加至300mg?/d,此后如果臨床需要聯(lián)合美西律治療。在27個月的隨訪期間,升級治療組(127名患者)死亡、VT風(fēng)暴事件或恰當(dāng)ICD電擊數(shù)量顯著高于消融組(132名患者)(69%vs.59%;?HR?=?0.72;?95%CI?=?0.53-0.98)。然而,盡管消融組可以觀察到對VT復(fù)發(fā)減少的獲益,但是總生存率卻沒有差異,這表明其他因素(如結(jié)構(gòu)性心臟病和進(jìn)行性心力衰竭)對這些患者的預(yù)后起重要作用。復(fù)發(fā)性室性心動過速是法洛四聯(lián)癥患者術(shù)后發(fā)生心源性猝死的重要危險因素。由于外科修復(fù)后產(chǎn)生的復(fù)雜解剖特點(diǎn),導(dǎo)管消融治療很難實(shí)施。然而,手術(shù)領(lǐng)域精細(xì)的電解剖重建和心臟傳導(dǎo)標(biāo)測可有效地確定促進(jìn)VT發(fā)生的關(guān)鍵傳導(dǎo)峽部。一項(xiàng)大型法洛四聯(lián)癥研究結(jié)果顯示,峽部點(diǎn)狀消融可使大多數(shù)患者的VT終止,且不再被誘發(fā)。在有效消融的患者中,VT復(fù)發(fā)率非常低,這證明了這種方法的獲益。
在最近的一項(xiàng)研究中,Kudenchuck等人對比了標(biāo)準(zhǔn)治療后應(yīng)用注射用胺碘酮、利多卡因和鹽水安慰劑的療效,納入了3026例院外心臟驟停、難治性心室顫動(VF)或至少一次電除顫后發(fā)生無脈性VT的成年患者。胺碘酮組974例,利多卡因組993例,安慰劑組1059例。三組患者出院時的生存率(分別為24%,24%和21%)和神經(jīng)學(xué)觀察組間無差異。有趣的是,積極的藥物治療與有旁觀者的心臟驟停患者較高的生存率有關(guān)(P?=?0.05),但無旁觀者的心臟驟停并無獲益。這些研究結(jié)果反對院外無旁觀者的心臟驟停患者應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物,但有旁觀者的心跳驟?;颊呖梢詰?yīng)用。
二、心臟電子裝置
1.植入式除顫器治療
誰能從ICD中受益,而誰不能受益?該問題尚無定論。在一項(xiàng)包括1116例非冠狀動脈疾病導(dǎo)致的癥狀性收縮性心力衰竭患者(DANISH試驗(yàn))隨機(jī)研究中,Kober等發(fā)現(xiàn),經(jīng)過長期隨訪(68個月),與僅采取常規(guī)治療相比,常規(guī)治療加植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)治療并未提供顯著的保護(hù)作用。在這項(xiàng)研究中,ICD組患者的猝死風(fēng)險相對降低50%(高度顯著),而該獲益被其他心血管原因引起的死亡及非心血管死亡所抵消。在隨訪的前5年,所有時間?-?事件曲線傾向于支持ICD治療,然后該趨勢收斂。這些結(jié)果對ICD用于非缺血性心肌病患者一級預(yù)防的爭論有顯著貢獻(xiàn)。事實(shí)上,針對患者年齡的亞組分析顯示出顯著的統(tǒng)計學(xué)相互作用,年輕患者(<59歲)可從icd中得到全因死亡率方面的獲益,而老年患者的獲益則不明顯。此外,心肌病報告的多樣性使得被調(diào)查人群相當(dāng)多樣化。既往研究的樣本量不足以評價icd治療與藥物療法的優(yōu)越性,所以還需要進(jìn)一步開展相關(guān)研究??偠灾?,danish研究的結(jié)果是重要的,強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐(當(dāng)決定選擇icd植入術(shù)時,特別是非缺血性心臟病患者)中應(yīng)該考慮競爭風(fēng)險和死亡模式。
這些結(jié)果與近期的一項(xiàng)大型前瞻性多中心心臟再同步治療(CRT)注冊研究相一致。研究中1705例患者植入CRT-P(535例)或CRT-D(1170例),CRT-P?vs.?CRT-D后的校正死亡風(fēng)險為1.54(CI?1.07-2.21,P?=?0.0209)。然而,CRT-P組95%的過量死亡是源于非心源性猝死的增加,因此重申了植入裝置之前個體化的競爭性風(fēng)險分析的重要性。
在最近的一份報告中,Vehmemeijer?等對先天性心臟病成年患者ICD治療的適應(yīng)癥、有效性和安全性進(jìn)行了全面的回顧和薈萃分析。共有24項(xiàng)研究的2162例患者(66%為男性)被入選,植入裝置時的平均年齡為37歲。53%的患者為一級預(yù)防(95%CI?=?43.5-62.7%),其中非持續(xù)性VT為最常見的指征,其次是LV功能減退、可誘導(dǎo)的VT、暈厥、心悸或先兆暈厥。最常見的病因是法洛四聯(lián)癥,大動脈轉(zhuǎn)位、先天性矯正性大動脈轉(zhuǎn)位,心室或心房間隔缺損及其他。在3.6年的隨訪期間,24%的患者接受適當(dāng)?shù)?/SPAN>ICD干預(yù),而22%的ICD干預(yù)為不適當(dāng),包括電除顫和/或抗心動過速起搏?;颊叩娜蛩劳雎蕿?/SPAN>10%。這些數(shù)據(jù)(涉及相對高的并發(fā)癥率和ICD的不適當(dāng)治療)為周全的決策過程提供了論據(jù)。
2.皮下植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器
在最近的一項(xiàng)研究中,Friedman?等評估了早期使用S-ICD的趨勢和患者院內(nèi)結(jié)局。2012年9月(美國FDA批準(zhǔn)S-ICD的日期)至2015年3月期間,美國國家心血管數(shù)據(jù)登記處ICD登記處登記了393734例ICD植入,研究人員對5760例患者進(jìn)行1:1:1傾向匹配分析,比較S-ICD患者與單腔(SC)-ICD和雙腔(DC)-ICD患者的住院結(jié)果。研究期間接受S-ICD的患者占所有ICD患者的0.9%。與SC-ICD和DC-ICD相比,接受S-ICD的患者更年輕,且女性、黑人、接受透析和心臟驟停的幸存者更多。有趣的是,許多患者出現(xiàn)大量的并發(fā)癥。DFT測試使得2629例患者中的99.7%在術(shù)中進(jìn)行心室心律失常誘導(dǎo)時成功除顫。與S-ICD相關(guān)的住院并發(fā)癥率較低(1.1%),與SC-ICD組(1.0%)類似,低于DC-ICD組(1.2,P?<0.001)。這些結(jié)果是日常實(shí)踐中對s-icd作用的初步觀察,植入物的安全性令人鼓舞。
另外,在有限年輕先天性心臟病患者(平均年齡34歲)中應(yīng)用皮下ICD的初步報告顯示,裝置植入的成功率為100%,并且誘導(dǎo)的心律失常<80j的轉(zhuǎn)化率為100%。需要隨機(jī)試驗(yàn)來確認(rèn)這些結(jié)果,并評估s-icd的長期臨床作用。s-icd技術(shù)還很年輕,并且發(fā)展迅速。2016年出現(xiàn)了一種新型高通濾波器(smartpass,可用于emblem?s-icd的gen?2和gen?2.5),用于降低s-icd患者t波過度感知的風(fēng)險(theuns等人,發(fā)表在hrs?2016)。大型effortless研究模型顯示,與第一代s-icd相比,現(xiàn)代裝置的不適當(dāng)除顫減少了81%。
目前S-ICD的主要(感知的)局限性之一是缺乏起搏能力,因此限制其在具有已知單形性VT或有心動過緩起搏指征的患者中的使用。今年,在動物模型中第一次證明,S-ICD與無線心臟起搏器的通信是可能的,可使單形VT終止,無線起搏器發(fā)揮正常VVI功能。這些數(shù)據(jù)對未來改進(jìn)S-ICD系統(tǒng)是非常有益的。
3.無線起搏器
過去幾年中,無線起搏已經(jīng)登上了心動過緩起搏領(lǐng)域的中心舞臺,2016年出現(xiàn)了重要的新數(shù)據(jù)。725例Micra植入患者的初步結(jié)果在2016年年初發(fā)表,297例患者中的292例患者6個月的配對數(shù)據(jù)證明相關(guān)電指標(biāo)(閾值,感測,阻抗)令人滿意。?725例患者(4.0%)中有25名發(fā)生28起嚴(yán)重并發(fā)癥,包括11例(1.9%)心臟穿孔、1例死亡(0.1%)。Cardiostim等人的后續(xù)隨訪再次證實(shí)了這些積極的結(jié)果(平均隨訪時間為7.7±3.9個月)。額外的臨床事件極少;最重要的是,沒有發(fā)生大幅移位和栓塞。現(xiàn)在Micra起搏器植入者超過2000人,后者也在臨床試驗(yàn)之外的“真實(shí)世界”中得到證實(shí),因而特別強(qiáng)調(diào)了設(shè)備的安全性。
4.可穿戴式心臟復(fù)律除顫器
幾項(xiàng)研究已證明了可穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的有效性和安全性。在一項(xiàng)大型德國注冊研究中,94例(1.6%)患者由于室性心動過速而采取WCD治療,事件發(fā)生率為8.4/100病人年(95%置信區(qū)間,6.8-10.2)(德國救生衣循環(huán)2016)。在120例除顫患者中有112例(93%)在治療后存活24小時,而在2例(0.03%)發(fā)生心跳驟停,其中1例死亡。綜合可用數(shù)據(jù),最近的一項(xiàng)美國心臟協(xié)會科學(xué)報告指出以下情況推薦這種治療,這些條件與ESC心臟猝死預(yù)防指南非常類似,包括:(i)存在死亡風(fēng)險時的橋接治療,ICD可減少心源性猝死(非總體死亡率),如心肌梗死的40天內(nèi);?(ii)存在植入禁忌癥或需要暫時中斷ICD治療(例如感染);(iii)心臟猝死風(fēng)險升高,但風(fēng)險會隨時間推移或左心室功能障礙治療而消失,如最近血運(yùn)重建的缺血性心臟病患者,啟動指南推薦藥物治療的新診斷非缺血性擴(kuò)張型心肌病患者,或者病因可能可逆的繼發(fā)性心肌病(心動過速和甲狀腺導(dǎo)致的)患者;(iv)作為決定性治療(如心臟移植)的過渡治療。鑒于該領(lǐng)域研究的不確定性,作者們的文章為臨床心臟猝死預(yù)防決策提供了一個初步性框架,但需要進(jìn)一步研究來支持這些建議。
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