各縣（市）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局：

??? 近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等問(wèn)題，性質(zhì)惡劣，影響極壞，反映出專項(xiàng)治理還不夠深入、打擊欺詐騙保形勢(shì)依然嚴(yán)峻。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室、國(guó)家衛(wèi)生健康辦公廳關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕58號(hào))、貴州省醫(yī)保局、貴州省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《貴州省2020年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作方案的通知》(黔醫(yī)保發(fā)〔2020〕87號(hào))文件精神，結(jié)合我州實(shí)際，州醫(yī)療保障局聯(lián)合州衛(wèi)生健康局制定了《黔南州2020年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好落實(shí)。

州醫(yī)保局聯(lián)系人：曾琴琴 ?伍念麗

聯(lián)系電話：0854--8310071

州衛(wèi)生健康局聯(lián)系人：陸德萱???王?斌

聯(lián)系電話：0854--8235405

黔南州醫(yī)療保障局 黔南州衛(wèi)生健康局

2020年12月25日

（公開(kāi)屬性：主動(dòng)公開(kāi)）

黔南州2020年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理

“回頭看”實(shí)施方案

??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鶕?jù)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室、國(guó)家衛(wèi)生健康辦公廳關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕?58號(hào))、貴州省醫(yī)保局、貴州省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《貴州省2020年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作方案的通知》(黔醫(yī)保發(fā)〔2020〕?87號(hào))文件精神，決定在全州范圍內(nèi)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”，結(jié)合我州實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

通過(guò)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”，壓實(shí)基金監(jiān)管責(zé)任，堵塞基金監(jiān)管漏洞，遏制醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)現(xiàn)象普發(fā)多發(fā)勢(shì)頭，重拳出擊集中打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問(wèn)題，鞏固2020年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理成效，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。

二、“回頭看”范圍

全州范圍內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、“回頭看”時(shí)間

時(shí)間為發(fā)文之日起，至2021年1月31日結(jié)束。

四、“回頭看”治理內(nèi)容

(一)誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送"等名義或者通過(guò)"有償推薦、減免起付線及個(gè)人自付比例”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

(二)虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對(duì)實(shí)際未住院治療的患者，通過(guò)編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

(三)其他違規(guī)行為。如通過(guò)目錄外項(xiàng)目串換、超藥品及診療項(xiàng)目限定支付范圍使用醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為。

五、“回頭看”工作安排

（一）成立黔南州2020年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作領(lǐng)導(dǎo)小組。人員名單如下：

組??長(zhǎng)：趙??智 州醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：王先坤 ?州衛(wèi)生健康局黨委委員、副局長(zhǎng)

余新平 ?州醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)

陸良燕 ?州醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)

李洪波 ?州醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)

成 員：曾琴琴 ?州醫(yī)保局基金監(jiān)督管理科科長(zhǎng)

王 ?斌 ?州衛(wèi)生健康局醫(yī)政醫(yī)管科科長(zhǎng)

羅 劬 州醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理科科長(zhǎng)

韋廷哲 ?州醫(yī)保局待遇保障科科長(zhǎng)

李永俊 州醫(yī)保局辦公室主任

榮秀蘭 ?州醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)人

林? 偉 ?州醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)監(jiān)測(cè)中心主任

（二）制定工作方案。州醫(yī)療保障局、州衛(wèi)生健康局參照省級(jí)專項(xiàng)治理工作方案，結(jié)合本地實(shí)際，聯(lián)合制定下發(fā)“回頭看”專項(xiàng)治理工作實(shí)施方案，建立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，報(bào)省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委備案（2020年?12?月?25?日之前完成）。

（三）可疑線索摸排。州醫(yī)療保障局結(jié)合貴州省醫(yī)療保障局《2020年專項(xiàng)治理“回頭看”數(shù)據(jù)篩查規(guī)則（參考）》，結(jié)合本地實(shí)際以及前期“專項(xiàng)治理”工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)、運(yùn)用大數(shù)據(jù)比對(duì)等方式，對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查全覆蓋，主要篩查2020年度住院頻次較高、入院時(shí)間較為集中、出院報(bào)銷金額接近的疑似違規(guī)住院數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況。充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，積極搜集舉報(bào)問(wèn)題線索，納入篩查范圍。根據(jù)篩查情況形成《2020年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”可疑線索工作臺(tái)賬》作為實(shí)地檢查的工作依據(jù)，并報(bào)省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委備案（2020年12月28日之前完成）。

(四)開(kāi)展實(shí)地核查。根據(jù)可疑線索工作臺(tái)賬，抽調(diào)縣（市）基金監(jiān)管中堅(jiān)力量，采取州級(jí)部門領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，縣級(jí)人員交叉檢查的方式，分4組對(duì)可疑線索開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪調(diào)查，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。(2021年1月20日之前完成)。具體安排如下：

第一組：檢查荔波縣、三都縣、獨(dú)山縣

組 ?長(zhǎng)：李洪波

副組長(zhǎng)：曾琴琴

成員：楊杰、縣（市）抽調(diào)醫(yī)保基金監(jiān)管人員6名。

（聯(lián)系人：曾琴琴?? 聯(lián)系電話：18084436003）

第二組：檢查福泉市、甕安縣、貴定縣

組? 長(zhǎng)：陸良燕

副組長(zhǎng)：伍念麗

成員：石毅、縣（市）抽調(diào)醫(yī)保基金監(jiān)管人員6名。

（聯(lián)系人：伍念麗 ?聯(lián)系電話：13908541686）

第三組：檢查平塘縣、羅甸縣、都勻市

組 長(zhǎng)：余新平

副組長(zhǎng)：李京津

成員：袁付貴、縣（市）抽調(diào)醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員6名。

（聯(lián)系人：李京津 ?聯(lián)系電話：18224805134）

第四組：檢查長(zhǎng)順縣、惠水縣、龍里縣

組? 長(zhǎng)：王先坤

副組長(zhǎng)：宋友基

成員：邵思思、縣（市）抽調(diào)醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員6名。

（聯(lián)系人：宋友基? ?聯(lián)系電話：13595497042）

六、相關(guān)工作要求

(一)提高政治站位，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。各縣(市)醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院、省委、省政府、州委、州政府關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的部署要求，切實(shí)提高政治站位，強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，進(jìn)一步落實(shí)基金監(jiān)管屬地責(zé)任，壓實(shí)基層監(jiān)管責(zé)任，堅(jiān)決把維護(hù)基金安全作為首要工作任務(wù)抓緊抓實(shí)。要聚焦重點(diǎn)，建立臺(tái)賬，倒排時(shí)間，嚴(yán)查重處，切實(shí)提高治理成效。

(二)強(qiáng)化部門協(xié)同，加大懲戒力度。按照《貴州省執(zhí)法機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送問(wèn)題線索工作實(shí)施辦法》《關(guān)于建立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管部門協(xié)調(diào)機(jī)制的意見(jiàn)》等要求，對(duì)涉及市場(chǎng)監(jiān)督管理、公安、紀(jì)檢等部門職能的違法違規(guī)問(wèn)題要及時(shí)移送依法依規(guī)處理。對(duì)經(jīng)查實(shí)存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保部門責(zé)令退回醫(yī)?；穑⑻庲_取金額2-5倍罰款，并視情況給予暫停醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)或解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議;對(duì)經(jīng)查實(shí)存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員，由衛(wèi)生健康部門依法給予處罰;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員，依法依規(guī)給予處理；醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門工作人員經(jīng)查實(shí)存在濫用職權(quán)，玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)。

（三)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。暢通舉報(bào)渠道，完善舉報(bào)線索處理流程，充分利用貴州醫(yī)保12393?服務(wù)熱線、對(duì)收到的舉報(bào)線索，舉一反三并納入核查范圍。?在認(rèn)真核查處理后要落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，依法依規(guī)重獎(jiǎng)快獎(jiǎng)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。對(duì)專項(xiàng)治理“回頭看”期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，公開(kāi)曝光，強(qiáng)化震懾作用，同時(shí)要密切關(guān)注輿情，加強(qiáng)引導(dǎo)。

(四)強(qiáng)化工作調(diào)度，按時(shí)報(bào)送實(shí)地核查工作情況。實(shí)地核查小組要將核查情況按縣（市）進(jìn)行匯總，同時(shí)填寫《2020年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作情況表》于2020年12月22日上午12點(diǎn)前將小組核查情況總結(jié)及工作情況表報(bào)送州醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科，州醫(yī)療保障局匯總?cè)輰?shí)地核查工作情況于2021年1月25日前，分別向省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委報(bào)送專項(xiàng)治理“回頭看”情況總結(jié)報(bào)告。實(shí)地核查中如遇重大問(wèn)題，及時(shí)向州醫(yī)保局和州衛(wèi)生健康委報(bào)告。

?