一、出臺背景

《成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知》（成辦發(fā)〔2009〕33號）將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障范圍，并建立大學(xué)生門診統(tǒng)籌制度，實行按人頭付費。門診統(tǒng)籌提升了大學(xué)生群體的制度獲得感，但運行過程中，因各大高校首診醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力存在較大差異，按人頭付費資金結(jié)余情況差異大。首診醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力強的高校，門診統(tǒng)籌資金長期赤字；首診醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力弱的高校，門診資金長期結(jié)余。

為此，我們按照精細化管理的思路，改革大學(xué)生門診醫(yī)療費用管理模式，在反復(fù)調(diào)研，多方論證的基礎(chǔ)上，研究制定了《成都市大學(xué)生門診醫(yī)療費管理辦法》（（以下簡稱《管理辦法》），《管理辦法》創(chuàng)新將人頭付費與總額控制相結(jié)合，以期實現(xiàn)削峰填谷作用，提高門診基金使用效率。

二、主要內(nèi)容

《管理辦法》共19條，主要優(yōu)化了基金分配、就醫(yī)管理、待遇周期、結(jié)算流程、結(jié)余和赤字處理等關(guān)鍵內(nèi)容作了詳細規(guī)定。

（一）基金分配。全市大學(xué)生實施按人頭付費，以人頭付費標(biāo)準(zhǔn)確定全市門診預(yù)算總額。在門診預(yù)算總額下，對首診醫(yī)療機構(gòu)實行總額控制，總額控制考慮醫(yī)療機構(gòu)歷史結(jié)算數(shù)據(jù)、服務(wù)能力。二者相結(jié)合，實現(xiàn)削峰填谷，提高資金使用效率。

（二）就醫(yī)管理。大學(xué)生實行首診制度，以推行分級診療。大學(xué)生在首診機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費，按規(guī)定予以報銷。各級事務(wù)中心按年與首診機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

（三）結(jié)余和赤字處理。首診醫(yī)療機構(gòu)總控結(jié)余部分可用于學(xué)生健康體檢、疾病預(yù)防。赤字部分首先在首診醫(yī)療機構(gòu)歷年累積中彌補，不足的部分由首診醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?；鸱謸?dān)。

（四）待遇期間。大學(xué)生門診待遇有效期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有效期一致。

（五）結(jié)算流程。總控額度按月分配，按月申報結(jié)算、年終清算。

（六）基礎(chǔ)管理。加強就醫(yī)檔案管理，加強信息化建設(shè)，提高管理服務(wù)效率。

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 醫(yī)療保險處

???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2020年5月19日