局機(jī)關(guān)各處、各直屬分局，局屬各單位：

??《2023年廈門市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)》已經(jīng)局務(wù)會(huì)研究審定，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。

??廈門市醫(yī)療保障局

??2023年3月20日

??（此件主動(dòng)公開）

?

2023年廈門市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)

?

??2023年是全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神的開局之年，也是實(shí)施“十四五”規(guī)劃承上啟下的關(guān)鍵一年，廈門市醫(yī)療保障工作堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，始終錨定習(xí)近平總書記賦予的“解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”的重大政治任務(wù)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，落實(shí)全國(guó)、全省醫(yī)保工作會(huì)議要求，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，認(rèn)真實(shí)施“三爭(zhēng)”行動(dòng)，持續(xù)增進(jìn)醫(yī)保民生福祉。

??一、以待遇保障為核心，持續(xù)優(yōu)化群眾保障質(zhì)量

??（一）實(shí)施全民參保攻堅(jiān)行動(dòng)。積極實(shí)施全面參保計(jì)劃，深化與稅務(wù)部門協(xié)同，進(jìn)一步完善業(yè)務(wù)協(xié)作流程，提升醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)稅務(wù)全責(zé)征收“統(tǒng)模式”，聚焦新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者、非義務(wù)教育階段學(xué)生兒童、高校學(xué)生等重點(diǎn)人群，落實(shí)落細(xì)參保繳費(fèi)工作。

??（二）完善多層次醫(yī)療保障體系。全面貫徹國(guó)家、省統(tǒng)一部署，落實(shí)好新出臺(tái)的職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則和醫(yī)療救助辦法。啟動(dòng)第七輪大病保險(xiǎn)招投標(biāo)，持續(xù)做好群眾大病醫(yī)療保障工作，進(jìn)一步發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障梯次減負(fù)功能。支持公益型補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“惠廈保”規(guī)范發(fā)展。貫徹落實(shí)國(guó)家、省頂層設(shè)計(jì)，做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度落地前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。加強(qiáng)生育保險(xiǎn)制度保障功能，按規(guī)定落實(shí)好生育津貼支付工作，探索將靈活就業(yè)人員納入生育保險(xiǎn)覆蓋范圍。

??（三）健全醫(yī)?；I資和待遇調(diào)整機(jī)制。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，加強(qiáng)基金中長(zhǎng)期精算，健全基本醫(yī)?；I資和待遇調(diào)整機(jī)制。做好職工和城鄉(xiāng)居民分類保障工作，健全完善職工門診共濟(jì)保障機(jī)制，統(tǒng)籌做好門診和住院費(fèi)用保障。按照省統(tǒng)一部署，探索將符合條件的定點(diǎn)藥店納入普通門診統(tǒng)籌管理范圍。配合做好職工醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)籌調(diào)劑工作。落實(shí)階段性降低職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)政策。

??（四）夯實(shí)困難群眾兜底保障。健全救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)政策。開展高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)。持續(xù)做好我市罕見病患者愛(ài)心幫扶工作，鼓勵(lì)慈善等社會(huì)力量參與救助保障，建立防范化解因病致貧預(yù)警長(zhǎng)效機(jī)制。

??（五）落實(shí)新冠感染醫(yī)保工作。按照國(guó)家和省統(tǒng)一部署，繼續(xù)做好新冠患者住院費(fèi)用綜合保障，落實(shí)好門急診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線診療等政策，統(tǒng)籌做好費(fèi)用結(jié)算清算、藥品耗材供應(yīng)保障等工作，切實(shí)保障群眾就醫(yī)購(gòu)藥，確保應(yīng)對(duì)新冠保障更加平穩(wěn)有序。

??二、以完善制度為抓手，穩(wěn)步推進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展

??（六）深化DIP支付方式改革國(guó)家示范點(diǎn)建設(shè)。全面落實(shí)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，做好切換國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)后的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算和總額預(yù)算工作，積極爭(zhēng)取納入國(guó)家DIP培訓(xùn)基地。按照省局統(tǒng)一部署，研究探索DIP基層病種和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種指導(dǎo)目錄，構(gòu)建我市DIP病種輔助目錄庫(kù)，形成病種細(xì)化分類體系，實(shí)現(xiàn)支付精準(zhǔn)化、精細(xì)化，促進(jìn)形成引導(dǎo)患者基層就醫(yī)有效機(jī)制。完善醫(yī)療服務(wù)能力和項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)法門診總額預(yù)算下分配機(jī)制，持續(xù)深化門診付費(fèi)方式改革，探索康復(fù)病種價(jià)值付費(fèi)和精神類病種、康復(fù)類病種急慢分期支付相關(guān)工作，推進(jìn)醫(yī)保資金績(jī)效管理，提升醫(yī)療資源利用效率和醫(yī)保管理水平。

??（七）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)。推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革首輪調(diào)價(jià)結(jié)果落地執(zhí)行和監(jiān)測(cè)，開展公立醫(yī)院價(jià)格主體責(zé)任評(píng)估考核，適時(shí)啟動(dòng)新一輪定調(diào)價(jià)。因地制宜探索構(gòu)建價(jià)格改革信息平臺(tái)，暢通新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目申請(qǐng)渠道，優(yōu)化新項(xiàng)目、新技術(shù)準(zhǔn)入流程，讓人民群眾更快享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)。按照國(guó)家、省統(tǒng)一部署，持續(xù)推進(jìn)口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和耗材價(jià)格專項(xiàng)治理，引導(dǎo)口腔種植費(fèi)用回歸合理水平。

??（八）常態(tài)化開展藥械集采工作。持續(xù)落實(shí)好國(guó)家、省際和省組織藥品耗材集中帶量采購(gòu)工作，及時(shí)跟蹤醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)使用情況，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購(gòu)和使用中選藥械。繼續(xù)做好藥械貨款統(tǒng)一代付結(jié)算和醫(yī)保資金結(jié)余留用工作。持續(xù)推進(jìn)落實(shí)我市普耗集采相關(guān)工作。貫徹落實(shí)2022年新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄及國(guó)家談判藥品政策。及時(shí)協(xié)調(diào)解決短缺藥品供應(yīng)，做好藥品備案采購(gòu)管理，更新、維護(hù)醫(yī)保編碼信息等工作。

??（九）筑牢基金監(jiān)管安全防線。持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，扎實(shí)開展基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動(dòng)，深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治，完善基金監(jiān)管常態(tài)化工作機(jī)制，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋，積極配合國(guó)家、省局開展飛行檢查。強(qiáng)化事前監(jiān)管，持續(xù)打擊“三假”等欺詐騙保行為，聚焦檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等國(guó)家飛行檢查重點(diǎn)領(lǐng)域，做實(shí)日常監(jiān)管、做細(xì)專項(xiàng)整治、做精交叉檢查。理順“監(jiān)測(cè)—審核—監(jiān)管”全鏈條工作流程，實(shí)施大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)管，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)篩查分析。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，健全完善行刑、行紀(jì)銜接制度，開展基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。根據(jù)國(guó)家、省信用管理相關(guān)精神，進(jìn)一步推進(jìn)我市醫(yī)保信用管理工作。

??（十）推動(dòng)運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析能力提升。建立醫(yī)療保障形勢(shì)分析常態(tài)化機(jī)制，配合省監(jiān)測(cè)部門，全面開展基金預(yù)算管理和績(jī)效評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、決算、監(jiān)督實(shí)施全過(guò)程管理。深化醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)試點(diǎn)，完善數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析指標(biāo)體系。深化醫(yī)保信息平臺(tái)運(yùn)用，協(xié)助做好提高結(jié)算清單報(bào)送效率和填報(bào)質(zhì)量。

??三、以服務(wù)群眾為目標(biāo)，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)

??（十一）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)。持續(xù)優(yōu)化“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)，探索更多醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)下放鎮(zhèn)（街）、村（居）辦理。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)?；鶎哟k子系統(tǒng)PC端，推動(dòng)醫(yī)?；鶎哟k子系統(tǒng)移動(dòng)端上線，加快推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，推廣醫(yī)保電子憑證、電子處方等場(chǎng)景應(yīng)用，適時(shí)優(yōu)化廈門信用就醫(yī)的醫(yī)保方案。

??（十二）深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”應(yīng)用。不斷優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)省內(nèi)通辦、跨省通辦，推廣無(wú)紙化辦理、不見面辦理。探索推動(dòng)手工報(bào)銷OCR智能審核系統(tǒng)應(yīng)用，推進(jìn)報(bào)銷材料電子化、清單數(shù)據(jù)化、審核智能化。持續(xù)擴(kuò)大門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面。

??（十三）支持醫(yī)療資源優(yōu)化配置。針對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，完善醫(yī)保支持舉措，健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源優(yōu)化配置，助推分級(jí)診療，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。完善對(duì)家庭醫(yī)生簽約對(duì)象健康管理的激勵(lì)約束機(jī)制，大力支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”等新模式發(fā)展。

??四、以能力提升為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)自身建設(shè)

??（十四）高標(biāo)準(zhǔn)抓實(shí)黨的建設(shè)。堅(jiān)持把黨的政治建設(shè)擺在首位，始終把堅(jiān)定擁護(hù)“兩個(gè)確立”、堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”作為最高政治原則和根本政治責(zé)任落到實(shí)際行動(dòng)上，鑄牢對(duì)黨忠誠(chéng)的政治品格。深入學(xué)習(xí)宣傳貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想和黨的二十大精神，扎實(shí)開展主題教育，不斷提高政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力。持續(xù)健全完善“黨建+文明創(chuàng)建”機(jī)制，深化與翔安后亭村掛鉤幫扶工作，進(jìn)一步培育踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀，實(shí)現(xiàn)黨建與業(yè)務(wù)工作、精神文明、工青婦等深度融合發(fā)展。

??（十五）高要求深化自我革命。全面貫徹落實(shí)二十屆中央紀(jì)委二次全會(huì)、省紀(jì)委十一屆三次全會(huì)和市紀(jì)委十三屆三次全會(huì)精神，緊緊圍繞落實(shí)黨的二十大戰(zhàn)略部署及省委、市委工作要求，做實(shí)政治監(jiān)督、做深日常監(jiān)督、做準(zhǔn)專項(xiàng)監(jiān)督，進(jìn)一步履行好監(jiān)督保障執(zhí)行、促進(jìn)完善發(fā)展職責(zé)，以有力有效監(jiān)督為醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)保障。落細(xì)落好意識(shí)形態(tài)工作情況形勢(shì)分析、情況通報(bào)和工作情況報(bào)告制度，壓緊壓實(shí)意識(shí)形態(tài)工作責(zé)任制，加強(qiáng)和鞏固意識(shí)形態(tài)陣地建設(shè)和管理。

??（十六）高質(zhì)量建好干部隊(duì)伍。以政治過(guò)硬、適應(yīng)新時(shí)代要求、具備領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)代化建設(shè)能力為要求，持續(xù)提升醫(yī)保系統(tǒng)干部政治素養(yǎng)和履職能力，牢固樹立選人用人正確導(dǎo)向，常態(tài)化培養(yǎng)選拔優(yōu)秀年輕干部，加強(qiáng)干部斗爭(zhēng)精神和斗爭(zhēng)本領(lǐng)養(yǎng)成，大力弘揚(yáng)敢闖敢試、敢為人先、埋頭苦干的特區(qū)精神，激勵(lì)干部深學(xué)爭(zhēng)優(yōu)、敢為爭(zhēng)先、實(shí)干爭(zhēng)效，著力打造高素質(zhì)專業(yè)化醫(yī)保干部隊(duì)伍。加強(qiáng)“法治醫(yī)保”建設(shè)，統(tǒng)籌信訪、保密、數(shù)據(jù)等安全，不斷構(gòu)筑醫(yī)保安全防線。