? ? ? 醫(yī)保范疇內(nèi)，公平不是平均，問(wèn)題是如何公正地區(qū)別哪些差別是合理的，哪些差別是不合理的。
? ? ??前段時(shí)間，國(guó)務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》明確要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，“兩保合一”，靴子終落地。
? ? ??自1998年以來(lái)，中央先后發(fā)布了建立城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的決定(下稱(chēng)“職?！薄ⅰ熬颖！薄ⅰ靶罗r(nóng)合”)，經(jīng)過(guò)短短十多年的多方努力和全面推進(jìn)，境內(nèi)各類(lèi)人群享受醫(yī)保接近全覆蓋。但在實(shí)施中，出現(xiàn)了諸多新問(wèn)題，突出表現(xiàn)在醫(yī)保制度“破碎化”、公平不足、差別過(guò)大等方面。
? ? ??目前，除上述三種醫(yī)保制度外，已廢止的公費(fèi)醫(yī)療制度在極少數(shù)省和離休干部、特定的保健對(duì)象中依然存在，人均消費(fèi)水平與一般參保人員相比，高兩位數(shù)以上，無(wú)論從垂直公平(不同支付能力的人，貢獻(xiàn)不同的籌資水平)還是水平公平(相同支付能力的人，貢獻(xiàn)相同的籌資水平)來(lái)評(píng)價(jià)，均呈現(xiàn)累退性。
? ? ??通俗地說(shuō)，同是“?；尽保捎诟髯缘幕I資水平和政策不同，導(dǎo)致支付水平不一。當(dāng)下，“職?！庇捎萌藛挝缓蛡€(gè)人共同籌資，用人單位中的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員的“大頭”由政府財(cái)政列支，企業(yè)職工的“大頭”由企業(yè)在稅前列支，“小頭”由個(gè)人提工資的一定比例繳納。“居?！焙汀靶罗r(nóng)合”則絕大部分由政府財(cái)政列支，極少部分由個(gè)人不按收入水平繳納。至于保持公費(fèi)醫(yī)療待遇的對(duì)象，則全額由政府財(cái)政列支。顯然，同是國(guó)民，但在“?；尽钡拇錾喜顒e還是很大的，而提倡多年的異地結(jié)算之所以進(jìn)展緩慢，根本原因在于各地各種不同人群的籌資水平和支付水平不一。
? ? ??公平有絕對(duì)公平與相對(duì)公平之分，在醫(yī)保范疇內(nèi)，公平不是“平均”，問(wèn)題是如何公正地區(qū)別哪些差別是合理的，哪些差別是不合理的。并厘清保障與保險(xiǎn)的區(qū)別，保障包含保險(xiǎn)，而保障不等同于保險(xiǎn)。一般地說(shuō)，保障是政府在“二次分配”中直接投入而享有的，保險(xiǎn)是由參保人直接投入而享有的。
? ? ??“十三五”規(guī)劃建議指出，堅(jiān)持共享發(fā)展的理念，著力增進(jìn)人民福祉。由此提出“建立更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障制度。實(shí)施全民參保計(jì)劃，基本實(shí)現(xiàn)法定人員全覆蓋?！辈⒁螅皥?jiān)持精算平衡，完善籌資機(jī)制，分清政府、企業(yè)、個(gè)人等的責(zé)任。適當(dāng)降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率。完善社會(huì)保險(xiǎn)體系?！边€提出，“整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理，鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦?！备鶕?jù)此一精神，結(jié)合以上調(diào)查和認(rèn)識(shí)，提出“兩合、兩分”的建議?！　?BR>整合制度
“基本醫(yī)療保障+”
? ? ??應(yīng)根據(jù)“保基本”原則，結(jié)合“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的理念，將各種醫(yī)保制度整合為全國(guó)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，由政府統(tǒng)一籌資，專(zhuān)項(xiàng)列入財(cái)政預(yù)算。
? ? ??從財(cái)政支付角度，假設(shè)保障水平定在目前“居保”、“新農(nóng)合”補(bǔ)助的水平上，僅需增列補(bǔ)助“職?！敝衅髽I(yè)職工的籌資額度，相對(duì)可減輕企業(yè)等額負(fù)擔(dān)。這樣也有利于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障的異地結(jié)算。基本醫(yī)療保障由政府統(tǒng)一籌資后，若將目前由用人單位(扣除補(bǔ)助額度后)和個(gè)人的繳費(fèi)部分，以及“居保”、“新農(nóng)合”個(gè)人的繳費(fèi)部分轉(zhuǎn)為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的話，依然可保持目前參保人員享有的醫(yī)保待遇水平。
? ? ??在構(gòu)建這一主體醫(yī)保制度的同時(shí)，對(duì)因病致貧的對(duì)象，堅(jiān)持醫(yī)療救助制度。對(duì)各種人群的差別性醫(yī)療待遇，分別建立或完善補(bǔ)充性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，由用人單位或和個(gè)人共同籌資；對(duì)有需要又有支付能力的對(duì)象，鼓勵(lì)個(gè)人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)。用當(dāng)今流行的語(yǔ)言來(lái)表述，可概括為“基本醫(yī)療保障+”，即基本醫(yī)療保障+不同人群補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，+低保群體醫(yī)療救助和慈善捐助，或+商業(yè)健康保險(xiǎn)。　　
整合管理
歸屬同一部門(mén)主管
? ? ??醫(yī)保應(yīng)歸屬一個(gè)行政部門(mén)主管，以免“政出多門(mén)”。國(guó)際上，有衛(wèi)生部門(mén)主管，也有社保部門(mén)主管，利弊并存，各國(guó)都是根據(jù)本國(guó)的國(guó)情而定。必要時(shí)，可委托第三方作客觀評(píng)估后決策?！　?BR>政事分開(kāi)
建成獨(dú)立法人單位
? ? ??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建成獨(dú)立法人單位，不宜成為主管部門(mén)直屬的行政單位。參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，可以用購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)的方式，委托保險(xiǎn)組織或銀行利用其資源經(jīng)辦，從而降低政府管理成本?！　?BR>監(jiān)管分開(kāi)
加強(qiáng)監(jiān)督
? ? ??從現(xiàn)代化管理制度來(lái)看，監(jiān)督和管理是兩個(gè)不同的概念，從職能上來(lái)說(shuō)，是兩個(gè)不同的職能。因此，如衛(wèi)計(jì)委主管，則社保部門(mén)可參照勞動(dòng)監(jiān)察加以監(jiān)督，做到政策透明，基金公示。上海、深圳的案例就是明證。不論哪個(gè)部門(mén)主管，除了加強(qiáng)自身督查(管理系統(tǒng)內(nèi)的自我控制)外，人大和監(jiān)察審計(jì)部門(mén)都應(yīng)依法加強(qiáng)監(jiān)督。同時(shí)，要將國(guó)務(wù)院“職?！睕Q定中設(shè)立“醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織”的要求真正落實(shí)到位。
? ? ??期盼以上建議能列入正在制定的國(guó)家“十三五”規(guī)劃和《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》，在2020年全面實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)之時(shí)同步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度。