2023北京醫(yī)學會麻醉學分會首醫(yī)系統(tǒng)病例討論會議通知

各位麻醉科醫(yī)師：

? 2023年度北京醫(yī)學會麻醉學分會首醫(yī)系統(tǒng)病例討論會將于3月19日上午9點在北京醫(yī)學會二層多功能廳線下舉行。具體安排如下：

??會議時間：2023年3月19日上午?9:00-12:00

??會議地點：北京醫(yī)學會二層多功能廳（東單三條甲7號）

??學分授予：持北京地區(qū)醫(yī)學繼續(xù)教育學分卡，授予一類學分1分。

病例一：

? 合并新型冠狀病毒感染移植腎失功患者行急診移植腎切除術(shù)的麻醉管理

病例二：

? 新冠感染恢復期全麻術(shù)中氣道痙攣一例

病例三：

? 一例新冠感染康復后的兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦圍術(shù)期麻醉管理

病例四：

? 一例嬰兒腹腔間隙綜合征的急診麻醉管理

主辦單位：

? 北京醫(yī)學會麻醉學分會

會議召集人：

? 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

? 王天龍教授

會議主持：

? 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

? 王天龍教授

? 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院

? 王古巖教授

? 首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院

? 徐銘軍教授

? 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院

? 張建敏教授

點評專家：

? 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院

? 李天佐教授

? 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院

? 吳安石教授

? 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

? 薛富善教授

? 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院

? 馬駿教授

討論嘉賓：

? 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

? 韓如泉教授

? 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院

? 王晟教授

? 首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院

? 程灝教授

??首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院

? 池萍教授

? 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院

? 喬輝教授

? 首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院

? 潘楚雄教授

? 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院

? 潘守東教授

??首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院

? 吳迪教授

? 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院

? 劉偉教授

附件：

病例一

病例名稱：

合并新型冠狀病毒感染移植腎失功患者行急診移植腎切除術(shù)的麻醉管理

病例主述：

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

馬艷輝

病史摘要：

患者女性，62歲，161cm，75kg，主因腎移植術(shù)后33天，活動后氣促6天，門診以心功能不全、病毒性肺炎收入我院重癥醫(yī)學科，患者入院前在家自測指脈氧飽和度83~86%，入院后胸部CT示雙肺多發(fā)磨玻璃樣影，采用經(jīng)鼻導管吸氧、經(jīng)鼻高流量氧療后，患者喘憋癥狀改善不明顯，行氣管內(nèi)插管呼吸機輔助通氣12天，改為經(jīng)鼻高流量吸氧，通氣氧合滿意。經(jīng)重癥醫(yī)學科治療27天后，轉(zhuǎn)入泌尿外科普通病房。但尿量不佳，尿素及肌酐均持續(xù)較高，仍需要血液透析治療。移植腎逐漸失功。期間患者再次出現(xiàn)明顯喘憋、心悸癥狀，給予嗎啡皮下注射、硝酸異山梨酯輸注及高流量吸氧處理后癥狀緩解。住院期間多次輸注懸浮紅細胞和白蛋白。

既往史：

1.?高血壓病史10年，最高血壓212/105mmHg，平素服用硝苯地平控釋片控制血壓，自訴血壓控制尚可。

2.?腎病史10年，8月前開始透析治療，3月前于全麻下行同種異體腎移植術(shù)，住院20天。

臨床診斷：

1.?心功能不全

2.?急性心力衰竭

3.?病毒性肺炎

4.?異體腎移植狀態(tài)

5.?移植腎功能不全

6.?高血壓3級，極高危

7.?腎性貧血

8.?腎性骨病

擬行手術(shù)及麻醉：

擬于急診全麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈腎透析半永久透析導管置入術(shù)+左側(cè)移植腎切除術(shù)。

術(shù)前化驗檢查：

1.?術(shù)前1周血常規(guī)、生化指標變化情況

2.B-型鈉酸肽：

2023-02-19：大于35000 pg/ml

3.?凝血功能：

凝血酶時間20.5 s，INR 1.8，凝血酶原時間活動度44.0 s，活化部分凝血活酶時間67.5s，纖維蛋白原5.54 g/L，凝血酶時間17.8 s，血漿D-二聚體0.6 ug/mL。

4.?超聲心動圖：

2023-01-09：EF51%、左心擴大、左室壁節(jié)段性運動異常、二尖瓣反流（中-重度）、三尖瓣反流（輕度）右室舒張功能不全。

2023-02-14：EF:50%、肺動脈收縮壓：54mmHg，左心擴大、左室壁節(jié)段性運動異常、二尖瓣反流（重度）、三尖瓣反流（輕-中度）、肺動脈高壓（中度）、雙室舒張功能不全。

5.胸部CT：

2023-01-06：雙肺新見多發(fā)片狀模糊影及少許斑片狀實變影、雙側(cè)胸腔積液、左肺上葉小結(jié)節(jié)。

2023-01-11：雙肺感染（多發(fā)斑片狀影、左肺上葉及右肺中葉局部可見片狀實變影）、胸腔積液較前增多、左肺上葉小結(jié)節(jié)。

2023-01-14：雙肺多發(fā)斑片影范圍較前略減小、密度較前減低、雙側(cè)胸腔積液略減少、左肺上葉小結(jié)節(jié)。

2023-01-19：雙肺多發(fā)斑片影范圍較前略減小、密度較前略減低、右側(cè)胸腔積液減少、左側(cè)胸腔積液較前基本吸收，左肺上葉小結(jié)節(jié)。

2023-01-28：雙肺多發(fā)斑片影范圍較前略減小、密度較前略減低、雙側(cè)胸腔積液量增多、左肺上葉小結(jié)節(jié)。

6.床旁下肢血管超聲：

2023-01-09；雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓（急性期、完全型）。

2023-02-26：雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓（完全型）。

7.?核酸檢測

2023.01.10?新型冠狀病毒核糖核酸檢測 陽性

2023.01.19?新型冠狀病毒核糖核酸檢測 陽性

2023.01.29?新型冠狀病毒核糖核酸檢測 陽性

2023.02.16?新型冠狀病毒核糖核酸檢測 陰性

麻醉過程；

上午07:45，患者急診入室后SpO2 80%，HR 105次/min，給予面罩吸氧（氧流量10L/min）至SpO2 100%，建立左上肢靜脈通路，局麻行右側(cè)橈動脈置管行有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測，麻醉誘導前行動脈血氣分析（FiO2 61%），結(jié)果示:

pH 7.414

PCO2 41.4mmHg

PO2 152 mmHg

K+4.4mmol/L

BE -1.7

Lac 0.6mmol/L

給予甲強龍40mg，依次靜脈注射舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨、依托咪酯快速靜脈順序誘導后行可視喉鏡氣管內(nèi)插管（可視喉鏡下見口腔及聲門周圍大量粘白痰，給予吸痰處理），插管成功后，采用PCV-VG模式進行機械通氣，初始氣道峰壓41 mmHg，聽診雙肺少量呼氣末哮鳴音，追加甲強龍40mg，吸入1%七氟烷，分次吸引氣管內(nèi)分泌物，氣道峰壓逐漸降至26~30 mmHg。機械通氣參數(shù)設置：初始FiO2 100%，逐漸降至50%，維持SpO2100%，潮氣量400ml，呼吸頻率11~13次/min，I:E 1:2，PEEP 8cmH2O，維持PETCO2 33~35 mmHg。

誘導開始即輸注去甲腎上腺素及多巴胺，術(shù)中維持去甲腎上腺素0.03~0.08μg·kg-1·min-1及多巴胺2~5μg·kg-1·min-1，維持血壓120~165/75~95mmHg，心率92~105次/min。術(shù)中通過TEE監(jiān)測心功能、室壁運動、瓣膜功能及容量狀態(tài)。術(shù)中間斷行動脈血氣分析指導調(diào)整呼吸機參數(shù)、維持電解質(zhì)及酸堿平衡。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫并維持體溫36.6~37.3℃。麻醉誘導成功后，外科醫(yī)生首先行超聲引導下右側(cè)頸內(nèi)靜脈腎透析半永久透析導管置入術(shù)，然后行左側(cè)移植腎切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中輸注晶體液?1600ml，出血約200ml，尿量50ml。

術(shù)畢，待患者恢復自主呼吸，分次靜脈注射阿托品1mg，新斯的明2mg拮抗肌松殘余作用，兩次嘗試脫機均未達到拔管指征，遂與外科醫(yī)師溝通，患者帶氣管內(nèi)導管返回ICU。

手術(shù)歷時204min，麻醉時間共276min。

術(shù)后轉(zhuǎn)歸：

術(shù)畢，帶氣管插管、動脈置管返回ICU進行進一步治療，給予患者重癥監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征，監(jiān)測尿量，抗感染、輸注紅細胞、抑酸、霧化等對癥支持治療，目前生命體征平穩(wěn)，但仍未脫機，氣管插管狀態(tài)，自主呼吸模式。

討論：

1.腎移植患者感染新型冠狀病毒后的臨床特點？新型冠狀病毒對腎移植患者的器官損傷表現(xiàn)？

2.移植腎失功的危險因素及誘因，手術(shù)時機選擇？移植腎切除術(shù)的麻醉方式選擇？

3.感染新型冠狀病毒患者進行全身麻醉，如何進行圍術(shù)期主要臟器功能保護？

病例二

病例名稱：

新冠感染恢復期全麻術(shù)中氣道痙攣一例

病例主述：

首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院

宋婉晴

病史：

男性，65歲，身高175cm，體重85kg。2年前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，持續(xù)性，嗅覺消失，流膿涕，遇冷空氣時打噴嚏、流清水，未曾診治，以“鼻竇炎”收入院。

既往史：

高血壓3年，最高150/90mmHg，近一年未用藥，血壓控制在正常范圍;?新冠感染恢復期

發(fā)熱、咳痰等癥狀消失2周，偶有干咳、無痰;?偶吸煙。

查體：

神志清楚，心肺腹查體無異常。

雙肺呼吸音清，無干濕啰。

T 36.3℃

RR 18次/分

Bp 125/82mmHg

P 87次/分

診斷：

慢性鼻竇炎、鼻腔腫物(雙側(cè))、鼻中隔偏曲、過敏性鼻炎、高血壓I級

化驗：

血常規(guī)+血型：

WBC 7.1x109/L

NEU 56.6%

EOS 6.9%

Hb 141g/L

HCT 42%

PLT 317x109/L

A型

生化：

URIC 505 umol/L

TG 3.75mmol/L

CHOL 5.97 mmol/L

GGT 96U/L ?

凝血、免疫、尿常規(guī)均未見異常。

檢查：

ECG：正常心電圖;

UCG:?主動脈竇擴張(4.05cm)，EF63%;

肺CT:?左肺上葉結(jié)節(jié)1cm*0.9cm;?左肺上葉肺大泡(直徑約1cm);主動脈及胸主動脈弓走形異常，考慮變異;?胸主動脈增粗;

頸動脈超聲:?雙頸動脈內(nèi)中膜增厚，右側(cè)厚約0.13cm，?左側(cè)厚約0.11cm;

鼻內(nèi)窺鏡:?雙側(cè)鼻腔黏膜慢性充血，鼻中隔右偏，右側(cè)鼻腔可見荔枝樣新生物，表面可見分泌物附著，右側(cè)中鼻道窺不見，左側(cè)中鼻道、嗅裂區(qū)可見淡紅色新生物，表面光滑，鼻咽部黏膜光滑;

鼻竇CT:?全組鼻竇炎;?雙側(cè)上頜竇黏膜下囊腫，右側(cè)上頜竇牙源性感染不除外;雙側(cè)鼻腔內(nèi)軟組織影，息肉可能大;?鼻中隔偏曲;?右上頜骨第一磨牙根尖周炎可能性大。

擬行手術(shù)：

鼻內(nèi)鏡下全組鼻竇開放+鼻腔腫物切除備鼻中隔偏曲矯正

麻醉及手術(shù)情況：

12:30?入室，開放靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護，Bp 120-130/80-85mmHg，HR 100-105次/分，SpO2 94%，予咪達唑侖2mg，HR降至95次/分;?面罩吸氧5L/min，SpO2 98%;

12:45麻醉開始，予甲強龍80mg、舒芬太尼20ug (分2次)?、依托咪酯10mg、丙泊酚80mg、順阿曲庫銨12mg，面罩加壓通氣，胸廓起伏良好，Vt 550mL，f 12次/分，Ppeak 25-26 cmH2O;

12:50置入5#?喉罩，Vt 550mL，f 12次/分，Ppeak 32cmH2O，調(diào)整喉罩位置后無改善，此時聽診喉部無漏氣音，聽診雙肺可聞及明顯哮鳴音，立即改為經(jīng)口氣管插管(7.5#)，Ppeak 30cmH2O，經(jīng)氣管導管予沙丁胺醇氣霧劑8撳，手控通氣，延長吸氣時間，使藥物充分發(fā)揮作用，1分鐘后Ppeak降至22cmH2O;?麻醉維持5%地氟烷+3mg/kg/h丙泊酚+0.1ug/kg/min瑞芬太尼;

13:00手術(shù)開始，15:35手術(shù)結(jié)束，?手術(shù)全程Bp 95-105/60-70mmHg，HR 95-105次/分，SpO2 99-100% (FiO2=60%)，Ppeak逐漸升高至30cmH2O，手術(shù)結(jié)束后停藥，再次經(jīng)氣管導管予沙丁胺醇氣霧劑8撳，Ppeak降至26cmH2O，5分鐘后患者清醒、呼吸平穩(wěn)，吸引口腔內(nèi)分泌物、拔出氣管導管;

15:50出手術(shù)室，患者神志清楚，肌力恢復，呼吸幅度及頻率可，安返恢復室;?在恢復室內(nèi)，鼻導管吸氧5L/min時SpO2 99-100%，脫氧后SpO2逐漸降至?90%，雙肺仍可聞及少量哮鳴音，觀察約30分鐘后無明顯改善，吸氧送返病房，返回病房后繼續(xù)吸氧治療;

術(shù)中血氣分析(15:24 FiO2=60%):

PH 7.3

PCO2 52mmHg

PaO2 267mmHg

Glu 8.6mmol/L

HCO3- 17.1mmol/L

Lac 2.73 mmol/L

術(shù)后轉(zhuǎn)歸：

術(shù)后第1天，患者雙肺呼吸音清，哮鳴音消失。術(shù)后第2天出院。

討論：

1.?鼻科患者麻醉特點-術(shù)前評估要點、術(shù)前準備、應急預案等?

2.?術(shù)中出現(xiàn)氣道痙攣如何處理?

3.?新冠感染患者手術(shù)時機的選擇?

4.?新冠感染患者圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥及處理?

病例三

病例名稱：

一例新冠感染康復后的兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦圍術(shù)期麻醉管理

病例主訴：

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院

張雅卿

病史：

女性，38歲，孕4產(chǎn)2，孕36+周臀位，剖宮產(chǎn)再孕（2次），身高157cm，體重64.6kg。以“停經(jīng)35+周，發(fā)現(xiàn)完全性前置胎盤1+月”為主訴入院。孕31+周MRI示：完全性前置胎盤，并胎盤粘連。孕33+周胎盤植入評分6分。2023年1月5日孕35+周入我院，胎盤評分11分。2022年12月20日感染新冠，發(fā)熱3日，咳嗽、咳少量白痰約1周，最高體溫38.9℃，口服泰諾、雙黃連。本次入院核酸檢測陰性。

既往史：

于唐山市醫(yī)院建冊及產(chǎn)檢，G4P2，不良孕產(chǎn)史。2009年因妊娠高血壓首次剖宮產(chǎn)，2015年因羊水少行二次剖宮產(chǎn)，2018年自然流產(chǎn)一次（具體不詳）。無吸煙、飲酒史，無結(jié)核、哮喘史，無心臟病史。未接種新冠病毒疫苗。

查體：

體溫36.6℃、血壓125/74mmHg、心率78次/分。神清，自主體位。體表淋巴結(jié)未觸及腫大，心臟未及雜音，雙肺呼吸音清晰，未及干濕啰音。宮高34cm，腹圍105cm，羊水量中，無宮縮。胎位：臀圍，胎心率145bpm，預估胎兒2500g。

化驗：

血常規(guī)：

RBC 3.12*1012/L

WBC 5.47*109/L

Hb 103g/L

PLT 141*109/L

凝血：

FIB 4.12g/L

PT 12.1S

INR 1.01

APTT 25.4S

D-D 2.8mg/L

新冠病毒核酸檢測（本院）：

陰性

24h尿蛋白定量：

232.5mg/24h

檢查：

MRI：單胎妊娠，臀位。前置胎盤，球拍胎盤可能；提盤整體覆蓋范圍偏大，厚薄不均伴局部膨隆，綜合考慮胎盤粘連伴局部植入可能大（前下、右后部為著），局部穿透不除外。

心電圖：正常心電圖。

超聲心動圖：二、三尖瓣反流（輕度）。

超聲檢查：單活胎，臀位（超聲孕周35周1天）；胎兒臍帶繞頸；胎盤評分11分。

雙下肢血管：雙下肢深靜脈未見明顯血栓形成。

初步診斷：

1.?孕4產(chǎn)2，孕35+周，臀位

2.?兇險性前置胎盤

3.?胎盤植入

4.?剖宮產(chǎn)再孕（2次）

5.?新冠輕癥肺炎轉(zhuǎn)陰

擬行手術(shù)：

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)

麻醉及手術(shù)情況：

8:30?入室，開放兩條外周靜脈通路，一條中心靜脈通路（右頸內(nèi)），建立ABP監(jiān)測。予以低流量吸氧（從入室開始），左側(cè)臥位行腰硬聯(lián)合麻醉（硬膜外針17G×80mm、腰麻穿刺針25G），蛛網(wǎng)膜下腔給與0.5%羅哌卡因2.2ml。

9:13?手術(shù)開始

9:44?剖出新生兒。術(shù)中間斷硬膜外給與利羅合劑（1:1）。娩出胎兒前給與昂丹司瓊5mg、地塞米松2mg；胎兒娩出后給與舒芬太尼10ug、曲馬多100mg、地佐辛5mg、巴曲亭2U、卡貝縮宮素100ug、卡前列素氨基丁三醇250ug（09:51 10:20 10:35?宮壁注射）、氨甲環(huán)酸1g、纖維蛋白原4g、凝血酶原復合物200IU。術(shù)中血壓、心率基本平穩(wěn)，出血2000ml，尿量250ml，補液：晶體液3000ml、膠體液700ml、紅細胞400ml、血漿400ml、自體血715ml。

出室前血氣：

PH 7.432

pCO2 30.9

pO2344

HCO3- 16.4

Na+ 137

K+ 4.1

Ca++0.99

Hct 26

Hb 8.9

早產(chǎn)男性新生兒：

Apgar評分：1min10分?5min10分?10min10min

12:00?出室

術(shù)后轉(zhuǎn)歸：

出室時產(chǎn)婦神情語利，無不良主訴。ABP150/85mmHg、心率78次/min、呼吸16次/min、SPO2100%。

手術(shù)當日下午?D-D升高報危急值，考慮為術(shù)中出血導致，未處理。

術(shù)后第2日，復查D-D恢復正常，并行取出宮紗術(shù)。

術(shù)后第3日，復查Hb 83g/L，予以紅細胞200ml。

住院12天，無咳嗽、胸悶、心慌等癥狀，予以出院。

出院診斷：

1.?孕4產(chǎn)3，孕36+周，LSA剖宮產(chǎn)

2.?兇險性前置胎盤

3.?胎盤植入

4.?剖宮產(chǎn)再孕（2次）

5.?產(chǎn)后出血（2000ml）

6.?中度貧血

7.?早產(chǎn)

8.?新生兒畸形（左手拇指多指）

9.?低蛋白血癥

10.?低鉀血癥

11.?新冠輕癥肺炎轉(zhuǎn)陰

討論：

1.?新冠急性期與陽康后的產(chǎn)婦麻醉管理方案哪些地方需要改進？

2.?新冠病毒感染急性期康復后，部分患者出現(xiàn)了持續(xù)性的軀體和心理癥狀，這些癥狀是否會對產(chǎn)婦分娩后的恢復造成不良影響？尤其出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)婦，是否會因為新冠康復后一些軀體和心理持續(xù)性的癥狀，從而加重產(chǎn)后抑郁？

3.?《北京協(xié)和醫(yī)院成人新型冠狀病毒感染患者術(shù)前評估與手術(shù)時機選擇建議（2023）》提出未完成新冠疫苗接種且無接種禁忌者，應盡量于術(shù)前2周以上完成新冠疫苗接種，單由于產(chǎn)婦群體的特殊性，其是否可接種？術(shù)后或分娩后補種疫苗是否對新冠陽性產(chǎn)婦的康復會起到促進作用？

4.?面對大量新冠陽性患者，麻醉醫(yī)護從業(yè)人員應如何做好自我心理調(diào)節(jié)？

病例四

病例名稱：

一例嬰兒腹腔間隙綜合征的急診麻醉管理

病例主述：

首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院

胡璟

病史摘要：

患兒男，?10個月，?9kg，因高熱7天，外院B超發(fā)現(xiàn)腹部腫物6天，腹圍進行性增加伴有血色素的持續(xù)下降12小時急診入院。擬全麻下行剖腹探查術(shù)。

個人史：

G2P2，足月剖宮產(chǎn)，生后無窒息，出生體重2.6kg，生長發(fā)育無特殊。

體格檢查：

T 39℃，RR 56bpm，BP86/50mmHg，HR134bpm，無強迫體位，腹圍53cm，無壓痛和反跳痛，可觸及一10×10cm巨大包塊，邊界不清，四肢末梢涼，CRT2-3s。

輔助檢查：

1.?實驗室檢查：

血常規(guī)：

白細胞23.16×109/L

CRP 176mg/L

血紅蛋白73g/L

血小板603×109/L

淋巴比率?22%

單核比率?15.8%

中性比率?61%

凝血：

凝血酶原?11.2s

纖維蛋白原?5.12g/L

部分凝血活性酶?32.6s

凝血酶時間?13.6s

國際標準化比值?0.98

D二聚體6.17mg/L

生化：

鉀?4.93mmol/L

鈉135mmol/L

氯105mmol/L

總蛋白55g/L

白蛋白29g/L

尿素3.26mmol/L

肌酐17umol/L

谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L

谷丙轉(zhuǎn)氨酶10U/L

總膽固醇7.86 umol/L

間接膽固醇5.87umol/L

2.?影像學檢查：

腹部超聲：腹部可見巨大混雜回聲包塊，內(nèi)見散在囊腔，大囊腔10×5cm，液體混濁，肝臟肝門受壓明顯，少量腹水

診斷意見：腹部囊實性腫物，考慮畸胎瘤。腫物內(nèi)大者囊腔液體混濁，未見破裂入腹腔

腹部CT：

右側(cè)腹膜后可見巨大混雜密度占位，脂肪密度，鈣化，骨化，瘤灶13×12.6×13cm。腫瘤包繞腹腔干及分支，并可見腸系膜上動脈分支進入瘤灶，腫瘤血管豐富。腔靜脈受壓變扁。胰腺受推前移，貼邊走行于瘤灶前緣。右腎受推壓變扁。腹腔少許液體密度影，腸管受推移。

心臟彩超：

右房室內(nèi)徑輕度增大，肺動脈高壓（輕度），三尖瓣反流（少量），心包積液（微量）

術(shù)前診斷：

腹膜后畸胎瘤伴破裂

膿毒癥

中度貧血

低蛋白血

腹腔積液

麻醉過程：

13:30?入室

SpO2（空氣）91%、

HR 173bpm

BP 81/53mmHg

13:45?麻醉誘導 順阿曲庫銨2mg?芬太尼20mg?丙泊酚10mg?地塞米松5mg

13:48?行第一次4.0#帶囊普通管插管，因無法通過聲門下失敗。遂行面罩通氣預給氧，擬行第二次氣管插管。通氣過程中，患兒腹部膨隆逐漸加重，氣道峰壓增高，伴SpO2緩慢下降，最低71%。加快面罩通氣頻率，氧合稍作維持后快速下降，SpO2最低55%，伴心率下降，最低心率30bpm。

13:51?推注阿托品0.2mg，抬高床頭

13:51?行第二次3.5#帶囊普通管插管，插管成功并固定。行定容正壓通氣，潮氣量50ml，呼吸頻率30bpm，氣道峰壓40cmH2O。SpO2 60~70%，心率50bpm。靜脈推注腎上腺素0.1mg。

13:56?行胃腸減壓，腹部膨隆稍緩解，心率穩(wěn)定在160bpm左右，SpO2逐漸上升并穩(wěn)定于70%水平。 ????????????

14:00?囑手術(shù)醫(yī)生盡快開臺，同時完善橈動脈穿刺置管，頸內(nèi)靜脈穿刺置管并連續(xù)測量中心靜脈壓（即刻壓力27 mmHg）

14:20?手術(shù)開始

14:30?逐層切開進腹腔后，氣道峰壓逐漸下降，SpO2逐漸改善，并一直穩(wěn)定于100%。中心靜脈壓緩慢降至10~15 mmHg。腹腔內(nèi)大量乳糜，予以快速補液，并囑臺上醫(yī)生緩慢間斷吸引，維持中心靜脈壓10 mmHg。

術(shù)中可見瘤體21×20×13cm，上級肝后膈肌角，下級髂血管分支，兩側(cè)腹腔兩側(cè)邊緣，下腔靜脈受壓萎癟移位，呈囊實性，其內(nèi)可見破裂出血，分塊切除。

術(shù)中全憑七氟醚吸入維持，間斷靜脈推注順阿曲庫銨及芬太尼，根據(jù)血氣結(jié)果糾正內(nèi)環(huán)境

20:15?手術(shù)結(jié)束

術(shù)中出血100ml，尿量400ml，入量：紅細胞?4U，血漿?400ml，晶體液1850ml，

術(shù)后轉(zhuǎn)歸：

術(shù)后第3天，拔除氣管插管。

術(shù)后第4天，轉(zhuǎn)回腫瘤外科病房。

術(shù)后第10天，患兒出院。

討論：

1.腹腔間隙綜合征的定義及兒童常見病因？

2.?該患兒誘導期低氧血癥的原因是什么，應如何處理及預防？

3.?腹腔間隙綜合征的患兒圍術(shù)期管理要點是什么？