廣西壯族自治區(qū)全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作

　　一、工作情況
　　（一）出臺(tái)實(shí)施方案及完善相關(guān)配套政策。在合理測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平的基礎(chǔ)上，充分考慮地區(qū)差異性，全區(qū)14個(gè)地市全部出臺(tái)了大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，欽州市、崇左市、北海市還陸續(xù)完善了配套政策。
　　（二）采取公開(kāi)招標(biāo)方式確定承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。自治區(qū)發(fā)展改革委、財(cái)政廳、人力資源社會(huì)保障廳、衛(wèi)生計(jì)生委、民政廳、保監(jiān)局聯(lián)合出臺(tái)《廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招投標(biāo)管理規(guī)定（暫行）》，對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招投標(biāo)過(guò)程及監(jiān)管作了細(xì)化的規(guī)定。目前14個(gè)地市的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由5家商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。
　?。ㄈ┐蟛”ｋU(xiǎn)承辦服務(wù)能力不斷增強(qiáng)。一是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)專(zhuān)職人員配備得到強(qiáng)化，專(zhuān)職服務(wù)人員數(shù)量明顯增加。二是大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)在全區(qū)各市級(jí)、縣級(jí)覆蓋率達(dá)100%。三是積極推進(jìn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。南寧、柳州、防城港、欽州、崇左等5市已推行大病保險(xiǎn)患者出院“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，其中柳州、欽州、崇左3市已在轄區(qū)內(nèi)所有二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算，既優(yōu)化服務(wù)流程簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，又方便群眾及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇，社會(huì)反響良好。
　　（四）強(qiáng)化大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控能力。各地結(jié)合自身實(shí)際加強(qiáng)了大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)中稽查審核人員隊(duì)伍建設(shè)，大部分地市均配備了具有醫(yī)療專(zhuān)業(yè)背景的審核人員。梧州、北海、防城港、欽州、來(lái)賓、崇左等6市在城市三級(jí)醫(yī)院中配備了滿(mǎn)足醫(yī)療稽核工作的住院巡查代表，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。
　　（五）建立大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。各地遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。在確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本（招標(biāo)確定，不高于大病保險(xiǎn)總額的5%）后，盈利率或虧損率應(yīng)控制在5%以?xún)?nèi)。自治區(qū)醫(yī)改辦制定的大病保險(xiǎn)合同范本明確了大病保險(xiǎn)盈虧率計(jì)算公式。綜合管理成本實(shí)行“總額控制、限定范圍，在限額內(nèi)據(jù)實(shí)列支”的管理辦法。各地執(zhí)行較好，有效實(shí)現(xiàn)了大病保險(xiǎn)的可持續(xù)運(yùn)行。
　?。┘訌?qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管考核。建立由醫(yī)改辦、衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、民政等部門(mén)組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，建立考核制度，按照協(xié)議和考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。柳州、欽州、南寧、百色、北海、防城港、崇左等市均開(kāi)展了大病保險(xiǎn)年度考核工作，根據(jù)考核結(jié)果及時(shí)續(xù)簽合同，劃撥保費(fèi)開(kāi)展賠付工作。同時(shí)，通過(guò)隨機(jī)抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行合同，維護(hù)參保（合）人權(quán)益和信息安全，及時(shí)處理違法違約行為。
　　（七）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控能力不斷提升。各地各相關(guān)部門(mén)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療行為，管控不合理費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
　　二、改革成效
　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的全面實(shí)施，提高了城鄉(xiāng)參保（合）居民的醫(yī)療保障水平，減輕了重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
　?。ㄒ唬┤罕娽t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)大大減輕。截至2015年12月，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)已覆蓋人口4663.47萬(wàn)人，累計(jì)籌集大病保險(xiǎn)保費(fèi)18.78億元，已理算賠案19.15萬(wàn)個(gè)，累計(jì)賠付10.57億元，次均賠付5519元，最高獲賠48.91萬(wàn)元。醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例平均提高了15%，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例超過(guò)65%，個(gè)人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占的比例明顯下降。
　?。ǘ┽t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范。通過(guò)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作的模式，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，采取組建醫(yī)療控費(fèi)小組等措施，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為合理性的監(jiān)管，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的診療行為，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。
　?。ㄈ└鞯胤e極探索不斷創(chuàng)造新經(jīng)驗(yàn)。如柳州市加強(qiáng)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)、即時(shí)結(jié)算；北海市建立多部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制推進(jìn)工作，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，保證保險(xiǎn)資金的使用安全，防控不合理的醫(yī)療行為和費(fèi)用；百色市建立多部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，探索建立與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作經(jīng)辦新農(nóng)合新模式。