國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、心律失?！嚢l(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10:I47.102）。
經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心血管病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。
1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為突發(fā)突止的心悸，即心動(dòng)過(guò)速呈突發(fā)突止的特點(diǎn)，輕者可有心悸、胸悶、緊張、焦慮或頭暈，重者可出現(xiàn)心絞痛甚至休克，如果發(fā)作時(shí)心室率過(guò)快，或心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)未能及時(shí)恢復(fù)竇性心律可發(fā)生暈厥。如果心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)經(jīng)旁路前傳可出現(xiàn)寬大畸形的心動(dòng)過(guò)速，重者可發(fā)生心室顫動(dòng)?？剐穆墒СＫ幦缦佘?、普羅帕酮、維拉帕米可以終止其發(fā)作。
2.心電圖表現(xiàn)：QRS波群形態(tài)正常，R－R間期規(guī)整的快速心律，心率150–250次/分，成人多為150–200次/分。合并束支阻滯、差異性傳導(dǎo)或經(jīng)旁道前傳者可以出現(xiàn)QRS波寬大畸形的心動(dòng)過(guò)速。
3.臨床類型：大部分陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是由折返機(jī)制引起的，折返可以發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房水平，分別稱為竇房折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速與心房折返性心動(dòng)過(guò)速，此外房室旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速也歸屬室上性心動(dòng)過(guò)速的范疇。臨床習(xí)慣稱的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速主要分為如下兩個(gè)臨床類型。
（1）房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速:其發(fā)病機(jī)制是由于房室交界區(qū)存在著電生理特性不同的兩條以上傳導(dǎo)通路，即房室結(jié)雙徑路，通?？煞譃槁煨秃涂炻蛢煞N類型，慢快型者激動(dòng)沿慢徑路下傳，經(jīng)快徑路逆?zhèn)?；快慢型者?jīng)快徑路下傳，經(jīng)慢徑路逆?zhèn)?。慢快型者P波常埋于QRS波內(nèi)不易辨認(rèn)，或在QRS 終末形成假性s波或r波；快慢型者可見逆行p波，RP>PR。
（2）房室折返性心動(dòng)過(guò)速：包括預(yù)激綜合癥和隱匿性旁路參與的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I47.102陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速疾病編碼，經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。
2.除外心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速等心律失常性疾病。
3.如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-5天。
（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目
（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目
（1）血?dú)夥治?、D－二聚體、血沉、C－反應(yīng)蛋白或高敏C－反應(yīng)蛋白；
（2）心臟負(fù)荷試驗(yàn)；
（3）心肌缺血評(píng)估。
（六）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心血管病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。
導(dǎo)管射頻消融根治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的方法具有安全迅速和有效的特點(diǎn)，根治率達(dá)到95%以上，其主要風(fēng)險(xiǎn)是房室傳導(dǎo)阻滯和心包壓塞，這些并發(fā)癥在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心已極少發(fā)生，因此可以作為頻繁發(fā)作、癥狀明顯患者的首選治療方法?？剐穆墒СＫ幬镏挥糜谟猩漕l消融禁忌癥、不愿接受導(dǎo)管射頻消融治療或心動(dòng)過(guò)速偶發(fā)的患者。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)））。
（八）手術(shù)日為入院第2-4天。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手術(shù)方式：心內(nèi)電生理檢查+射頻消融。
3.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化）、血管活性藥、抗心律失常藥物等。
4.介入術(shù)后即刻檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。
5.必要時(shí)，介入術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。
6.介入術(shù)后第一天的檢查項(xiàng)目：心電圖。
（九）術(shù)后恢復(fù)2-5天。
必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：
1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥；
2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況；
3.心電圖
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.病情危重。
2.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
二、心律失?！嚢l(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速介入治療臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10：I47.102）；
行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）
患者姓名性別年齡門診號(hào)住院號(hào)
住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日? 2-5??? 天
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時(shí)間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第１天?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第2-3天（手術(shù)日）?? ? ? ? ? ? ? ?
術(shù)前術(shù)后?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□完成病史采集與體格檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□復(fù)印患者發(fā)作時(shí)心電圖，放入病歷?? ? ? ? ? ? ? ?
□明確診斷?? ? ? ? ? ? ? ?
□??開始常規(guī)治療?? ? ? ? ? ? ? ?
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□向患者及家屬交代病情和治療措施?? ? ? ? ? ? ? ?
□簽署手術(shù)知情同意書?? ? ? ? ? ? ? ?
□簽署緊急情況外科知情同意書?? ? ? ? ? ? ? ?
□完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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□心內(nèi)電生理檢查及監(jiān)測(cè)血壓、心律、心率、呼吸、尿量?? ? ? ? ? ? ? ?
□觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況變化、血色素變化?? ? ? ? ? ? ? ?
□心電圖變化?? ? ? ? ? ? ? ?
□?? ? ? ? ? ? ? ?
□穿刺部位沙袋壓迫（必要時(shí)）?? ? ? ? ? ? ? ?
□臥床時(shí)間?? ? ? ? ? ? ? ?
□??觀察藥物的不良反應(yīng)?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點(diǎn)?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□二級(jí)護(hù)理（必要時(shí)）?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
臨時(shí)醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□ 12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片?? ? ? ? ? ? ? ?
□血常規(guī)+血型?? ? ? ? ? ? ? ?
□尿常規(guī)+鏡檢?? ? ? ? ? ? ? ?
□便常規(guī)+潛血?? ? ? ? ? ? ? ?
□血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、甲狀腺功能、心肌損傷標(biāo)志物?? ? ? ? ? ? ? ?
□感染性疾病篩查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??其他特殊醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□二級(jí)護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
臨時(shí)醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□一級(jí)護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時(shí)醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□沙袋壓迫靜脈2–4小時(shí)，動(dòng)脈6–8小時(shí)?? ? ? ? ? ? ? ?
□臥床（穿刺為靜脈時(shí)6小時(shí),穿刺為動(dòng)脈臥床12小時(shí)），特殊情況延長(zhǎng)?? ? ? ? ? ? ? ?
□描記12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□協(xié)助患者或家屬辦理入院手續(xù)等工作?? ? ? ? ? ? ? ?
□健康宣教和手術(shù)宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
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□各種檢查結(jié)果回報(bào)?? ? ? ? ? ? ? ?
□手術(shù)宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
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□穿刺部位護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□臥床護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□臥床期心理與生活護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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時(shí)間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第3-5天（出院日）?? ? ? ? ? ? ? ?
（術(shù)后第2-3天）?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□觀察穿刺部位并發(fā)癥?? ? ? ? ? ? ? ?
□觀察心臟并發(fā)癥?? ? ? ? ? ? ? ?
□觀察肺、胸廓并發(fā)癥?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
如果患者符合出院條件?? ? ? ? ? ? ? ?
□通知出院處?? ? ? ? ? ? ? ?
□通知患者及家屬?? ? ? ? ? ? ? ?
□向患者交待出院后注意事項(xiàng)?? ? ? ? ? ? ? ?
□將出院總結(jié)交給患者?? ? ? ? ? ? ? ?
□如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點(diǎn)?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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出院醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□預(yù)約復(fù)查?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)等事項(xiàng)?? ? ? ? ? ? ? ?
□出院指導(dǎo)?? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無(wú)□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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