國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
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各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、醫(yī)院獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
在院期間發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎（包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）(ICD-10：J18.8?)
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社）
I.住院≥48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎指氣管插管/切開和機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。
II.臨床診斷依據(jù)：
（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難、咯血。
（2）發(fā)熱。
（3）肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音。
（4）外周血白細(xì)胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。
但需要注意：
（1）咳嗽、膿痰是醫(yī)院獲得性肺炎主要癥狀，但可能因咳嗽反射受抑制而不明顯；在機(jī)械通氣患者可僅表現(xiàn)為缺氧加重、呼吸支持條件提高或人機(jī)不協(xié)調(diào)。
（2）在因應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致機(jī)體反應(yīng)性減弱的患者中，發(fā)熱或白細(xì)胞升高等表現(xiàn)可不明顯。
（3）肺實(shí)變體征和（或）啰音的診斷意義較小。
III.?胸部影像學(xué)檢查新出現(xiàn)或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)性病變。
符合以上I+II中任何1項(xiàng)和（或）III，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。應(yīng)當(dāng)注意的是，粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可能陰性；正壓通氣模式對(duì)胸部影像學(xué)可能產(chǎn)生影響；接受機(jī)械通氣、膿痰增加但影像學(xué)表現(xiàn)陰性，可診斷氣管-支氣管炎而不一定診斷肺炎。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，1999年版）
1.支持、對(duì)癥治療。
2.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。
3.根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.診斷符合ICD-10：J18.8 醫(yī)院獲得性肺炎疾病編碼。
2.患者因其他疾病診斷入院，但在治療期間發(fā)生了醫(yī)院獲得性肺炎，則進(jìn)入路徑。
（六）進(jìn)入路徑后第1-3天
1.必需檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、血?dú)夥治觯?
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）；
（3）病原學(xué)檢查及藥敏：標(biāo)本包括下呼吸道標(biāo)本、無(wú)菌體液，檢查項(xiàng)目包括細(xì)菌及真菌涂片、抗酸染色、細(xì)菌及真菌培養(yǎng)，注意各種機(jī)會(huì)感染病原體；
（4）胸部正側(cè)位片或床旁胸片。
2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：胸部CT、D-二聚體、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、以及支氣管鏡（支氣管肺泡灌洗液、氣管內(nèi)吸出物、支氣管鏡毛刷刷片、經(jīng)支氣管肺活檢、支氣管粘膜活檢等）和經(jīng)皮穿刺肺活檢（病理、穿刺物活檢）等有創(chuàng)檢查。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，盡快給予抗感染藥物。病原學(xué)診斷在醫(yī)院獲得性肺炎診斷中的意義較社區(qū)活動(dòng)性感染更大。機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本(包括下呼吸道標(biāo)本)病原學(xué)檢查中應(yīng)注意排除假陽(yáng)性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌半定量或定量培養(yǎng)結(jié)果。
2.初始藥物選擇：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015修訂版）和《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，1999版），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。
3.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化及病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗感染藥物。
4.對(duì)癥支持治療：退熱、止咳化痰、氧療；必要時(shí)采取更高級(jí)別的呼吸支持，如機(jī)械通氣、體外膜肺氧合等。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)院獲得性肺炎沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)個(gè)體化。療程取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)。
（九）變異及原因分析。
1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。
2.常規(guī)治療無(wú)效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。
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二、醫(yī)院獲得性肺炎臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為醫(yī)院獲得性肺炎(ICD-10：J18.8)
患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：
住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天
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時(shí)間
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進(jìn)入路徑后第1-3天
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住院期間
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主
要
診
療
工
作
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□???? ??詢問病史及體格檢查
□???? ??進(jìn)行病情初步評(píng)估
□???? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□???? ??評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療
□???? ??開化驗(yàn)單，完成病歷書寫
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□???? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□???? ??核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常
□???? ??病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物
□???? ??觀察藥物不良反應(yīng)
□???? ??住院醫(yī)師書寫病程記錄
□???? ???
?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□???? ??呼吸內(nèi)科/ICU護(hù)理常規(guī)
□???? ??特～二級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）
□???? ??氧療/機(jī)械通氣（必要時(shí)）
□???? ??抗菌藥物
□???? ??祛痰劑（必要時(shí)）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□???? ??血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血?dú)夥治?
□?????肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、降鈣素原、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)
□?????下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查及藥敏分析
□?????胸正側(cè)位片或床旁胸片
□?????胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體
□?????對(duì)癥處理
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□???? ??呼吸內(nèi)科/ICU護(hù)理常規(guī)
□???? ??特～二級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）
□???? ??氧療/機(jī)械通氣（必要時(shí)）
□???? ??抗菌藥物
□???? ??祛痰劑
□???? ??根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□???? ??對(duì)癥處理
□???? ??復(fù)查血常規(guī)
□???? ??胸片檢查（必要時(shí)）
□???? ??異常指標(biāo)復(fù)查
□???? ??病原學(xué)檢查（必要時(shí)）
□???? ??有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）
?
?
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護(hù)理
工作
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□???? ??入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃
□???? ??隨時(shí)觀察患者情況
□???? ??靜脈取血，用藥指導(dǎo)
□???? ??院內(nèi)感染防控，醫(yī)護(hù)人員洗手減少和防止交叉感染
□???? ??協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查
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□???? ??觀察患者病情變化
□???? ??注意痰液變化
□???? ??觀察治療效果及藥物反應(yīng)
□???? ??疾病相關(guān)健康教育
□???? ??抬高床頭，體位引流
□???? ???
?
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病情變異記錄
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□無(wú)□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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???
時(shí)間
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出院前1-3天
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住院第10-14天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□?????上級(jí)醫(yī)師查房
□?????評(píng)估治療效果
□?????確定出院后治療方案
□???? ??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
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□?????完成出院小結(jié)
□?????向患者交待出院后注意事項(xiàng)
□?????預(yù)約復(fù)診日期
?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?????呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□???? ??二～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）
□?????吸氧（必要時(shí)）
□?????抗菌藥物
□?????祛痰劑（必要時(shí)）
□???? ??根據(jù)病情調(diào)整
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?????復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT、胸片（必要時(shí)）
□?????根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查
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出院醫(yī)囑：
□?????出院帶藥
□?????門診隨診
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主要
護(hù)理
工作
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□?????觀察患者一般情況
□?????觀察療效、各種藥物作用和副作用
□?????恢復(fù)期生活和心理護(hù)理
□?????出院準(zhǔn)備指導(dǎo)
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□?????幫助患者辦理出院手續(xù)
□?????出院指導(dǎo)
?
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病情
變異
記錄
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□無(wú)□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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