各市州醫(yī)療保障局、財政局，省醫(yī)療生育保險服務(wù)中心：

??? 現(xiàn)將《湖南省基本醫(yī)療保險基金預(yù)付管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

湖南省醫(yī)療保障局

湖南省財政廳

2024年12月24日

湖南省基本醫(yī)療保險基金預(yù)付管理辦法

第一章 ?總 ?則

??? 第一條??為貫徹落實《國家醫(yī)保局辦公室?財政部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)?；痤A(yù)付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號）精神，通過預(yù)付部分醫(yī)?；鸬姆绞綆椭c醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費用墊支壓力，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，激勵定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù)，規(guī)范我省基本醫(yī)療保險基金預(yù)付，結(jié)合我省實際，制定本辦法。

??? 第二條??基本醫(yī)療保險預(yù)付金（以下簡稱“預(yù)付金”），是為幫助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力、增強(qiáng)參保人員就醫(yī)獲得感設(shè)置的周轉(zhuǎn)資金，用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用周轉(zhuǎn)支出，不得用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費用支出。藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)?；饘ｍ楊A(yù)付按原規(guī)定執(zhí)行。

第二章 ?預(yù)付條件及標(biāo)準(zhǔn)

??? 第三條 ?統(tǒng)籌地區(qū)預(yù)付條件。各市級醫(yī)保部門根據(jù)本市基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況，商市級財政部門研究是否建立相關(guān)醫(yī)保基金預(yù)付金制度。原則上各市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可支付月數(shù)不低于12個月的地區(qū)應(yīng)實施職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)付，居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余可支付月數(shù)不低于6個月的地區(qū)應(yīng)實施居民醫(yī)?；痤A(yù)付。上年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金或居民醫(yī)?；穑殉霈F(xiàn)當(dāng)期赤字或者按照12個月滾動測算的方法預(yù)計本年赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，不能實行相應(yīng)險種的預(yù)付。

確定不實施預(yù)付的統(tǒng)籌地區(qū)要向省醫(yī)保局備案。

??? 第四條 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付條件。符合以下條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請預(yù)付金：

??? （一）已開通住院業(yè)務(wù)且基本醫(yī)療保險正常結(jié)算滿一個自然年度以上，上年度基本醫(yī)療保險住院基金支付總額達(dá)到一定額度，具體額度標(biāo)準(zhǔn)由各地制定；

??? （二）嚴(yán)格履行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定，且醫(yī)保績效考核結(jié)果為合格以上；

??? （三）財務(wù)管理制度健全，經(jīng)營狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾無財產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的債務(wù)、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結(jié)等情形；

??? （四）積極配合醫(yī)保部門落實各項醫(yī)保重點工作，開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地等醫(yī)保重點任務(wù)；藥品耗材追溯碼信息要“應(yīng)掃盡掃、應(yīng)傳盡傳”；

??? （五）積極配合醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管日常檢查、專項檢查、飛行檢查等工作任務(wù)，12個月內(nèi)無被醫(yī)保行政部門處罰或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機(jī)關(guān)的情形。

??? 其他申請條件可由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門結(jié)合實際情況制定。

??? 第五條??預(yù)付規(guī)模。各統(tǒng)籌地區(qū)原則上以定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金月平均支出額為基數(shù)確定預(yù)付規(guī)模。各地可結(jié)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合評價、信用評價等情況進(jìn)行預(yù)付規(guī)模調(diào)整，最高不超過基數(shù)的2倍。

??? 第六條??如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，經(jīng)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門和財政部門會商后可適度調(diào)整預(yù)付金規(guī)模。

第三章??預(yù)付程序

??? 第七條 ?預(yù)付程序。預(yù)付金按年初核定預(yù)付、年終清算的方式管理。預(yù)付金核定、撥付、清算等工作，由簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保部門負(fù)責(zé)。具體流程：

??? （一）提出申請。符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每年1月15日前自愿向協(xié)議所屬地醫(yī)保部門提出基本醫(yī)療保險預(yù)付書面申請。

??? （二）核定額度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法規(guī)定，審核提出申請的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付資格，對符合條件的，按照規(guī)定核定預(yù)付金額度。

??? （三）撥付資金。醫(yī)保部門按照核定額度，原則上于每年3月31日前向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金。

??? （四）年底清算。醫(yī)保部門應(yīng)在當(dāng)年12月31日前與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好對賬核算工作，通過交回支出戶或沖抵結(jié)算金額方式予以收回。對未清算完畢的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門不受理其次年預(yù)付金申請。

第四章 預(yù)付金財務(wù)管理

??? 第八條??醫(yī)保部門應(yīng)做好預(yù)付金撥付、清算的會計核算工作，做好與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對賬等工作。在社會保險基金會計報表的“暫付款”科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目進(jìn)行核算，并按撥付對象設(shè)置預(yù)付金明細(xì)賬管理。撥付預(yù)付金時，借記“暫付款-醫(yī)保預(yù)付金”，貸記“支出戶存款”或“財政專戶存款”；收回預(yù)付金時，按照交回支出戶或沖抵結(jié)算的金額，借記“支出戶存款”“財政專戶存款”“社會保險待遇支出”等科目，貸記“暫付款-醫(yī)保預(yù)付金”；“暫付款-醫(yī)保預(yù)付金”借方余額反映預(yù)付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金額。如無法收回預(yù)付金，醫(yī)保部門應(yīng)按規(guī)定履行報批程序后，憑法院出具的法律文書進(jìn)行核銷，借記“其他支出”，貸記“暫付款-醫(yī)保預(yù)付金”。

??? 第九條?定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)單獨設(shè)置臺賬管理，嚴(yán)格資金使用審批、支出程序，嚴(yán)禁借出或挪作他用。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在有關(guān)科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目，單獨核算。

第五章 ?預(yù)付金監(jiān)督

??? 第十條?醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對預(yù)付金工作的指導(dǎo)，會同財政部門做好預(yù)付金使用管理情況的監(jiān)督，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和財務(wù)制度規(guī)定，將預(yù)付金納入服務(wù)協(xié)議，細(xì)化相關(guān)條款，落實預(yù)付金管理工作。

??? 第十一條?定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，醫(yī)保部門應(yīng)及時收回預(yù)付金。

??? （一）被中止或解除醫(yī)保協(xié)議；

??? （二）分立或合并；

??? （三）發(fā)生產(chǎn)權(quán)交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導(dǎo)致注銷；

??? （四）有財產(chǎn)被保全；

??? （五）有未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的運營債務(wù)；

??? （六）隱瞞事實、弄虛作假等獲得撥付資格的；

??? （七）違反預(yù)付金使用、管理和核算相關(guān)規(guī)定；

??? （八）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材；

??? （九）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)收回預(yù)付金的其他情形。

??? 第十二條 ?存在第十一條所列情形的，醫(yī)保部門督促定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在5個工作日內(nèi)交回預(yù)付金。在收回預(yù)付金前，醫(yī)保部門停止向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費用。

??? 第十三條 ?如發(fā)生無法收回預(yù)付金情形，醫(yī)保部門應(yīng)停止向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費用，并向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)法院依法申請強(qiáng)制執(zhí)行。根據(jù)法院出具的法律文書，確認(rèn)預(yù)付金損失金額，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門和財政部門報人民政府審批后予以核銷。核銷的預(yù)付金應(yīng)在備查簿中保留登記。

??? 第十四條 ?醫(yī)保部門工作人員因濫用職權(quán)、徇私舞弊等造成醫(yī)?；饟p失的依法追究責(zé)任。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員因弄虛作假、不及時返還預(yù)付金等造成預(yù)付金損失的，依法追究責(zé)任。

??? 第十五條 ?各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)本辦法，結(jié)合各地實際，制定實施細(xì)則。

??? 第十六條 ?本辦法自2025年1月1日起施行。

??? （2024年12月25日印發(fā)）