縣區(qū)人民政府，市政府各有關(guān)直屬單位：
現(xiàn)將《七臺(tái)河市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
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七臺(tái)河市人民政府辦公室
2018年5月10日
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七臺(tái)河市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理辦法
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為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立多層次醫(yī)療保障體系，減輕城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《關(guān)于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)意見》（黑人社規(guī)〔2017〕9號(hào)）和《七臺(tái)河市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)七臺(tái)河市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》（七政辦發(fā)〔2016〕54號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
一、適用范圍及統(tǒng)籌層次
本辦法適用于七臺(tái)河市行政區(qū)域內(nèi)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦模式。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行市、縣分級(jí)管理、分賬核算。
二、籌資標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金按每年每人30元籌集，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，參保居民個(gè)人不另行繳費(fèi)。結(jié)合我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力及保障水平等因素合理調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。
三、保障內(nèi)容
(一)保障范圍。
參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入大病保險(xiǎn)保障范圍?！?? ??
?。ǘ┍Ｕ纤?。
1.起付線標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元，建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元,一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)參險(xiǎn)患者只扣除一次大病保險(xiǎn)起付線。
2.支付比例。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付比例為政策范圍內(nèi)60%,年度報(bào)銷封頂線為20萬元；建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)支付比例為政策范圍內(nèi)80%，年度報(bào)銷不設(shè)封頂線。
?。ㄈ┐鼋Y(jié)算。
大病保險(xiǎn)參保人員單次合規(guī)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算；單次費(fèi)用未超過起付標(biāo)準(zhǔn)，年度內(nèi)累計(jì)合規(guī)費(fèi)用超過起付線的部分，實(shí)行年末一次性結(jié)算；結(jié)算年度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度一致。
四、承辦方式
?。ㄒ唬┎扇∠蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。市政府通過招標(biāo)形式選定1家承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。要堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，規(guī)范招標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。
?。ǘ﹪?yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:具有保監(jiān)部門批準(zhǔn)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)承辦資質(zhì)；總公司批準(zhǔn)同意承辦大病保險(xiǎn)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；在七臺(tái)河市經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)；在七臺(tái)河轄區(qū)有完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，能全面承擔(dān)全市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作；配備有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算;近2年未受到監(jiān)管部門重大處罰。
五、費(fèi)用支付
每年初由市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別向同級(jí)財(cái)政申請(qǐng)籌集大病保險(xiǎn)資金，由同級(jí)財(cái)政部門將資金劃撥至同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶，再由市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分期撥付給商業(yè)保險(xiǎn)公司，3月底前撥付全年大病保險(xiǎn)資金的50%，8月底前撥付40%，其余10%做為履約保證金于年終清算時(shí)按合同約定撥付。
六、監(jiān)督與管理
(一)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各級(jí)人社部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過日常抽查、信息化監(jiān)管和建立投訴受理渠道等多種方式，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求切實(shí)履行職責(zé)，提升服務(wù)質(zhì)量和水平；財(cái)政部門制定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算辦法，及時(shí)籌集撥付大病保險(xiǎn)資金，加強(qiáng)基金管理；審計(jì)部門按規(guī)定開展基金審計(jì)監(jiān)督?！ ?/span>
?。ǘ┖贤芾怼ａt(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，具體包括籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)費(fèi)、盈虧率、配備的服務(wù)管理力量、服務(wù)期限、違約責(zé)任等內(nèi)容；要遵循收支平衡、保本微利的原則合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，并建立以保障水平和參保人員滿意度為核心的考核辦法；為有利于大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)定運(yùn)行，切實(shí)保障參保人實(shí)際受益水平，在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損要建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；市、縣要嚴(yán)格依照合同約定的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及超支分擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)等清算大病保險(xiǎn)基金。
?。ㄈ┬畔⒐芾?。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)信息管理，維護(hù)參保人員信息安全；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個(gè)人信息用于大病保險(xiǎn)以外的其他用途。
?。ㄋ模I(yè)務(wù)銜接。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以方便參保人員為原則，在參保、繳費(fèi)、資金劃撥、財(cái)務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核等環(huán)節(jié)統(tǒng)籌考慮與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的銜接措施；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要在各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及就醫(yī)人群較集中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口，開通服務(wù)熱線，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接，為參保人員提供“一站式”大病保險(xiǎn)直接結(jié)算服務(wù)。
七、本辦法由七臺(tái)河市人民政府負(fù)責(zé)解釋。
八、本辦法自2018年1月1日起執(zhí)行。