?? 一份超級詳細(xì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保扣分清單出爐，7月1日開始執(zhí)行!

?? 近日，河北省醫(yī)療保障局制定了《河北省省本級醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理辦法(試行)》。

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?? 涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保障政策、履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議、服務(wù)質(zhì)量等情況的考核內(nèi)容，考核依據(jù)數(shù)據(jù)分析及日常檢查結(jié)果進(jìn)行評分。

?? 對省本級定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全方位考核

?? 根據(jù)考核管理辦法，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核的主要內(nèi)容為執(zhí)行醫(yī)療保障政策、履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議、服務(wù)質(zhì)量等情況?？己艘罁?jù)數(shù)據(jù)分析及日常檢查結(jié)果進(jìn)行評分。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核滿分為100分，按考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，扣完為止?？己税醋匀荒甓冗M(jìn)行。

?? 對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，考核包括線上考核、線下考核、管理考核三大類多個細(xì)分項目，將次均費用增長率、最高價采購藥品占比、價格過高藥品品種占比等納入具體考核要求。

?? 對定點零售藥店，考核包括基礎(chǔ)管理、經(jīng)營管理、結(jié)算費用管理、從業(yè)人員管理、財務(wù)及藥品管理、數(shù)據(jù)管理及其他等方面內(nèi)容。

?? 據(jù)介紹，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)留保證金扣撥、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、監(jiān)管等級分類、定點退出相掛鉤。

?? 滿分100，扣完為止

?? 根據(jù)年度考核結(jié)果，確定保證金撥付金額

?? 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核滿分為100分，按考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，扣完為止。

?? 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核得分=100-(線上扣分70%+線下扣分30%)-管理考核扣分

?? 按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議扣除違規(guī)及不合理費用后，以應(yīng)付基金金額的5%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金(以下簡稱保證金)，剩余費用按自然月結(jié)算。

?? 年度清算時，根據(jù)年度考核結(jié)果，確定保證金撥付金額：

?? ① 按照考核標(biāo)準(zhǔn)，考核得分≥90分的，返還全部保證金;

?? ② 80分≤考核得分<90分的，扣除保證金的20%;

?? ③ 70分≤考核得分<80分的，扣除保證金的40%;

?? ④ 60分≤考核得分<70分的，扣除保證金的60%;

?? ⑤ 考核得分<60分的，扣除全部保證金。

?? ⑥ 考核年度被掛牌督辦的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另行扣除保證金的10%。

?? 另外，年度考核結(jié)果還與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議續(xù)簽掛鉤：

?? ① 60分≤考核得分<70分的，通報批評，限期整改，納入重點監(jiān)管對象，整改不到位的，不再續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議;

?? ② 考核得分<60分的，暫停醫(yī)保服務(wù)3個月，限期整改，整改不到位的，不再續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

?? 70分以下者加大檢查頻次 連續(xù)兩年不合格，解除協(xié)議

?? 對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行分級管理，根據(jù)年度考核結(jié)果，確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管等級。

?? 監(jiān)管等級分為A級、B級、C級、D級，評級標(biāo)準(zhǔn)如下：

?? ① 考核得分≥80分的為A級：下一年度按照0.5倍日常監(jiān)管頻度進(jìn)行稽核。

?? ② 70分≤考核得分<80分的為B級：按照日常監(jiān)管頻度進(jìn)行稽核。

?? ③ 60分≤考核得分<70分的為C級：列為重點監(jiān)管對象，按照1.5倍日常監(jiān)管頻度進(jìn)行稽核。

?? ④ 考核得分<60分的為D級：列入飛檢對象，實行多頻次、多方式監(jiān)管。

?? 對本辦法公布后新納入的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一按照C級進(jìn)行監(jiān)管。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂滿1年后年度考核得分≥70分的為B級;考核得分<60分的為D級;評為B級后須連續(xù)2年考核得分≥80分可評為A級。

?? 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)兩年考核為C級的，暫停醫(yī)保服務(wù)3個月，按要求進(jìn)行整改，整改不到位的，終止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議;連續(xù)兩年考核為D級的，終止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

?? 對醫(yī)師不合理診療行進(jìn)行扣分評價并給予相應(yīng)處理

?? 醫(yī)保醫(yī)師是診療行為的主要執(zhí)行者，醫(yī)保醫(yī)師診療行為是否規(guī)范，直接關(guān)系到整個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的規(guī)范程度和參保人的滿意度以及醫(yī)?；鸬挠行褂?。對此，河北省還將專門加強了對醫(yī)保醫(yī)師的考核管理。

?? 據(jù)介紹，醫(yī)保醫(yī)師考核按自然年度進(jìn)行，實行扣分制。根據(jù)考核結(jié)果給予以下處理：累計扣分1-2分的，警告、限期整改;累計扣分3-5分的，約談、限期整改;累計扣分6-10分的，暫停醫(yī)保處方權(quán)3個月;累計扣分11-20分的，暫停醫(yī)保處方權(quán)6個月;累計扣分21分及以上的，視情節(jié)嚴(yán)重程度，暫停醫(yī)保處方權(quán)1-5年。按照《河北省省本級醫(yī)療保障醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行扣分，多次檢查發(fā)現(xiàn)同樣問題的，扣分累加計算。醫(yī)保醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點的,同一考核年度內(nèi)扣分累計計算。

?? 根據(jù)考核管理辦法，河北省還將建立醫(yī)保醫(yī)師誠信機(jī)制,將醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)和處理結(jié)果等情況記入誠信檔案，一個考核年度內(nèi)嚴(yán)重違規(guī)(一次性扣10分的)或其他違規(guī)3項以上的列入“重點監(jiān)控名單”，實行重點跟蹤管理。醫(yī)保醫(yī)師違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理規(guī)定的,報河北省醫(yī)療保障局行政部門移送衛(wèi)生健康部門處理。對于騙取套取醫(yī)保基金的，追回基金并報河北省醫(yī)療保障局行政部門予以行政處罰;涉嫌犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)處理。

?? 本辦法自2020年7月1日實施，有效期2年。

?? 醫(yī)保基金是老百姓的救命錢，如何把這筆錢花在刀刃上，近幾年加大打擊欺詐騙保力度是一方面，讓定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)用好這筆錢也是關(guān)鍵。

?? 河北省出臺的這份考核方案非常詳細(xì)，也為其他地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)做了參考，醫(yī)保控費已是一種大趨勢，換言之在這種大環(huán)境下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要不斷提高管理水平，向精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變，進(jìn)而提高醫(yī)?；鸬氖褂寐?。