各市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門、各直屬機構：

??? 為進一步健全完善醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┍O(jiān)管體制機制，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和水平，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫(yī)?；鸢踩?jīng)省政府同意，提出如下意見。

一、原則目標

堅持綜合治理、標本兼治、源頭防范，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椋哟筢t(yī)療服務亂象和醫(yī)療價格違法整治力度，全面規(guī)范醫(yī)療服務和醫(yī)藥經(jīng)營秩序，提高醫(yī)?；鹗褂眯埽袑嵕S護人民群眾的醫(yī)療保障權益。

二、重點任務

（一）加大醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法力度。規(guī)范醫(yī)保執(zhí)法檢查，推行醫(yī)療保障“雙隨機、一公開”抽查，根據(jù)定點醫(yī)藥機構的風險等級和信用水平，合理確定、動態(tài)調(diào)整抽查比例、頻次和被抽查概率，確保監(jiān)管效果。嚴厲打擊欺詐騙保違法行為，對欺詐騙保的定點醫(yī)藥機構、參保人員等相關責任人，要依法依規(guī)作出處罰處理。加強醫(yī)保協(xié)議準入管理，合理規(guī)劃定點醫(yī)藥機構區(qū)域布局，推進醫(yī)保協(xié)議分類管理，將民營醫(yī)療機構藥品、診療項目和耗材醫(yī)保支付標準納入?yún)f(xié)議內(nèi)容，健全定點醫(yī)藥機構退出機制，增強協(xié)議的約束力。強化醫(yī)保經(jīng)辦稽核檢查，健全醫(yī)?；鹭攧諘嫛?nèi)控管理制度，加強對定點醫(yī)藥機構履行定點服務協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，依照醫(yī)保協(xié)議約定追究定點醫(yī)藥機構的違約責任，切實把好醫(yī)?；鸢踩牡谝坏婪谰€。（省醫(yī)保局負責）

（二）強化醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管。各部門、單位要按照“誰許可誰負責、誰主管誰監(jiān)管”的原則，依法履行醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的審批、監(jiān)管職責。各相關部門要積極探索開展醫(yī)藥衛(wèi)生領域聯(lián)合執(zhí)法檢查，實現(xiàn)“進一次門、查多項事”，防止重復檢查、執(zhí)法擾民。加強對醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)療技術、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)等行政許可及備案管理。健全醫(yī)療機構管理制度，強化醫(yī)療機構及其人員診療服務的內(nèi)部管理，加強藥品、醫(yī)療器械、大型醫(yī)用設備生產(chǎn)、經(jīng)營和使用環(huán)節(jié)的行政許可和質(zhì)量安全監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)療機構和零售藥店的服務行為。衛(wèi)生健康部門要加大整治和規(guī)范醫(yī)療亂象的工作力度，嚴肅查處不合理診查、過度治療等違規(guī)行為；對欺詐騙保行為負有直接責任的執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員，依法依規(guī)嚴肅處理。市場監(jiān)管部門要依法嚴厲查處定點醫(yī)藥機構虛假宣傳、違法醫(yī)療廣告、亂收費和不正當價格等行為。藥監(jiān)部門要依法查處與藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量安全相關的違法行為。（省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省醫(yī)保局、省藥監(jiān)局等分工負責）

（三）健全行政執(zhí)法和刑事司法銜接機制。衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、醫(yī)保和藥監(jiān)等部門在執(zhí)法檢查時，發(fā)現(xiàn)違法行為涉嫌構成犯罪，需要追究刑事責任的，應當在案件調(diào)查終結后向同級公安機關移交；發(fā)現(xiàn)違法行為明顯涉嫌犯罪的，應當依法及時向公安機關通報，并積極協(xié)助公安機關進行專業(yè)技術檢驗鑒定。公安機關要加強與有關行政執(zhí)法部門的協(xié)作配合，嚴厲打擊阻礙行政執(zhí)法人員依法執(zhí)行職務的行為；對涉嫌犯罪的案件線索，要依法立案偵查、追繳涉案資金；對構成犯罪的，依法追究當事人刑事責任。對經(jīng)審查沒有犯罪事實，或者立案偵查后認為犯罪事實顯著輕微、不需要追究刑事責任的，公安機關要依法將案件退回或移交同級行政執(zhí)法部門。嚴厲打擊欺詐騙保案件中的涉黑涉惡人員和背后“保護傘”，維護社會和諧穩(wěn)定。（省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省醫(yī)保局、省藥監(jiān)局等分工負責）

（四）建立醫(yī)保信用評價體系。發(fā)揮省公共信用信息平臺和國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)（山東）作用，推動建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用記錄、“黑名單”和聯(lián)合懲戒機制，及時歸集公示共享定點醫(yī)藥機構、醫(yī)師藥師、參保人員和其他相關責任人的嚴重違法失信信息，實現(xiàn)跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨領域聯(lián)合懲戒。（省醫(yī)保局牽頭負責，省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局等配合）

（五）加強醫(yī)?；鸸芾?。醫(yī)保部門要加強醫(yī)?；痤A算績效管理，有關部門要按職能依法對醫(yī)?；鸬氖罩?、管理情況實施監(jiān)督。加強對定點醫(yī)藥機構的稅務、發(fā)票、財務會計制度信息的管理，督促醫(yī)療機構和零售藥店建立健全財務會計制度，依法查處稅務、發(fā)票和財務會計違規(guī)行為。（省醫(yī)保局、省財政廳、省審計廳、省稅務局分工負責）

三、保障措施

（一）強化政府主導責任。各市、縣（市、區(qū)）要將打擊欺詐騙保、整治醫(yī)療亂象、維護醫(yī)?；鸢踩{入當?shù)卣匾h事日程，建立由政府主導，發(fā)展改革、公安、司法行政、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、醫(yī)保、稅務、藥監(jiān)等部門參加的打擊欺詐騙保分工協(xié)作機制。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度、執(zhí)法隊伍和信息系統(tǒng)建設，保障執(zhí)法所需裝備經(jīng)費，切實提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法能力。加強對欺詐騙保重大案件的查辦督導，督促有關部門依法履行職責，保障醫(yī)?；鸢踩行н\行。（各市、縣〔市、區(qū)〕政府負責）

（二）健全執(zhí)法保障體系。加強醫(yī)療保障行政執(zhí)法資格管理，落實行政執(zhí)法公示、全過程記錄和重大執(zhí)法決定法制審核“三項制度”，規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法行為。加快建設各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，根據(jù)欺詐騙保行為特點變化，不斷完善監(jiān)控規(guī)則，細化監(jiān)控指標，健全智能監(jiān)控知識庫，促進智能監(jiān)控提質(zhì)增效。鼓勵和支持會計師事務所、商業(yè)保險公司等第三方力量參與和協(xié)助醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查。（省司法廳、省醫(yī)保局分工負責）

（三）發(fā)揮社會監(jiān)督作用。暢通舉報渠道，落實獎勵制度，廣泛征集欺詐騙保違法線索，提高人民群眾維護醫(yī)保基金安全的積極性。落實“誰執(zhí)法誰普法”普法責任制，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策宣傳解讀，增強定點醫(yī)藥機構行業(yè)組織自律，提高定點醫(yī)藥機構、參保人員和社會公眾的法治意識和自律意識。發(fā)揮新聞媒體正面宣傳和輿論監(jiān)督作用，宣傳醫(yī)?；鹗褂谜?，報道打擊欺詐騙保好經(jīng)驗、好做法，公開曝光欺詐騙保典型案例，為加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護醫(yī)?；鸢踩珷I造良好輿論氛圍。（省醫(yī)保局負責）

（四）強化責任追溯及執(zhí)紀問責。加強對有關部門（單位）、定點醫(yī)藥機構、參保人員中公職人員的監(jiān)督。對因醫(yī)藥機構、藥品耗材和醫(yī)療器械準入審批、醫(yī)保協(xié)議簽訂和內(nèi)控稽核，以及藥品（醫(yī)療器械）生產(chǎn)經(jīng)營、醫(yī)療服務行為、醫(yī)保基金使用等失職瀆職造成醫(yī)?；饟p失的，依紀依法依規(guī)嚴肅追責問責。(省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省醫(yī)保局、省藥監(jiān)局等分工負責)

山東省人民政府辦公廳

2019年11月6日