各盟市衛(wèi)生計(jì)生委，委直屬各醫(yī)院，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)各附屬醫(yī)院，自治區(qū)臨床藥事質(zhì)量控制中心：
近年來(lái)，自治區(qū)各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照藥事管理法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，不斷加強(qiáng)藥品使用管理，臨床用藥水平不斷提升，特別是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作取得明顯成效。但目前，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制尚不完善，臨床用藥不規(guī)范、相關(guān)制度落實(shí)不到位等問(wèn)題依然存在，特別是針對(duì)一些價(jià)格高、用量大、輔助性治療藥品的使用管理存在疏漏，不同程度存在不合理用藥行為。為貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等五部門(mén)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào)）精神，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范我區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥管理通知如下：
一、明確輔助用藥屬性
臨床輔助用藥是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過(guò)影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)理、代謝以增加其療效、降低毒副作用的藥品；或有助于疾病或機(jī)體功能紊亂的預(yù)防和治療藥品。主要分為增強(qiáng)組織代謝類(lèi)、活血類(lèi)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)、維生素類(lèi)、電解質(zhì)類(lèi)、自由基清除劑、免疫調(diào)節(jié)劑、新型糖類(lèi)輸液類(lèi)、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)類(lèi)、其他類(lèi)等十類(lèi)。
二、建立重點(diǎn)管理目錄
依據(jù)自治區(qū)藥品采購(gòu)平臺(tái)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥集中采購(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)合采購(gòu)金額，參考價(jià)格、常態(tài)采購(gòu)數(shù)量及臨床使用等情況進(jìn)行綜合評(píng)估，建立自治區(qū)重點(diǎn)管理輔助用藥目錄（包括臨床限制使用和重點(diǎn)監(jiān)控兩類(lèi),見(jiàn)附件1）。目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，不定期調(diào)整補(bǔ)充。
三、制定臨床使用目錄
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床各專業(yè)用藥情況進(jìn)行梳理、分析，結(jié)合就診患者疾病譜特點(diǎn)，合理確定本機(jī)構(gòu)輔助用藥使用目錄，優(yōu)先選擇臨床常用劑型和劑量規(guī)格。建立健全科學(xué)的藥品遴選制度，對(duì)輔助用藥新申請(qǐng)購(gòu)入品種、調(diào)整品種及供應(yīng)企業(yè)實(shí)施嚴(yán)格論證。
四、嚴(yán)格分級(jí)使用管理
自治區(qū)重點(diǎn)監(jiān)控類(lèi)和限制使用類(lèi)輔助用藥實(shí)施分級(jí)管理，不得越權(quán)開(kāi)具使用。具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予重點(diǎn)監(jiān)控類(lèi)輔助用藥處方權(quán)；具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制類(lèi)輔助用藥處方權(quán)。開(kāi)具時(shí)充分考慮藥品成本與療效，遵循能不用的不用，能少用的不多用，能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈輸注，能用低檔藥品的不用高檔藥品的原則，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的使用范圍、療程、劑量和適應(yīng)癥開(kāi)具使用，確保臨床用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)。限制使用類(lèi)輔助用藥不得納入臨床路徑管理。
五、規(guī)范臨床用藥行為
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)及規(guī)定，完善并落實(shí)本機(jī)構(gòu)藥事管理制度。明確輔助用藥分類(lèi)使用原則，指導(dǎo)臨床各專業(yè)合理用藥，逐步降低輔助用藥使用比例。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識(shí)培訓(xùn)和考核，把處方合格率作為檢驗(yàn)合理用藥知識(shí)培訓(xùn)效果的重要依據(jù)，建立處方點(diǎn)評(píng)與用藥培訓(xùn)相互促進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提高臨床合理用藥水平。藥事服務(wù)和藥事管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)積極參與臨床科室查房、會(huì)診、病歷討論和用藥點(diǎn)評(píng)，為醫(yī)師臨床用藥提供技術(shù)支持，及時(shí)干預(yù)和糾正不合理用藥行為。
六、實(shí)施專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)
（一）點(diǎn)評(píng)范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)消耗金額排名前二十位的輔助用藥（包括自治區(qū)重點(diǎn)管理目錄和本機(jī)構(gòu)使用目錄內(nèi)輔助用藥），全部納入本機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)范圍。
（二）點(diǎn)評(píng)方法。每月對(duì)納入專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的輔助用藥隨機(jī)抽取門(mén)急診處方不少30張，出院病歷不少于30份實(shí)施點(diǎn)評(píng)（同一通用名如規(guī)格、廠家、劑型不同時(shí)應(yīng)分開(kāi)點(diǎn)評(píng)），當(dāng)月某種藥品處方（醫(yī)囑）不足上述數(shù)量時(shí)，所有使用該藥品的處方（醫(yī)囑）全部實(shí)施點(diǎn)評(píng)。
（三）點(diǎn)評(píng)內(nèi)容。按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)指南（試行）》要求，對(duì)處方（醫(yī)囑）藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)。
（四）運(yùn)行病歷巡查。對(duì)終末病歷實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行期病歷的巡查，重點(diǎn)對(duì)正在使用進(jìn)入目錄藥品的運(yùn)行期病歷進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止和糾正不合理用藥行為。
七、強(qiáng)化點(diǎn)評(píng)結(jié)果運(yùn)用
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)輔助用藥不適宜率超過(guò)10%的處方或住院醫(yī)囑實(shí)施預(yù)警。對(duì)連續(xù)三個(gè)月均進(jìn)入本機(jī)構(gòu)消耗金額前二十位，且第三個(gè)月用藥不適宜率仍然超過(guò)10%的輔助用藥，屬于重點(diǎn)監(jiān)控類(lèi)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整為限制使用類(lèi)；屬于限制使用類(lèi)的，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，且本年度內(nèi)不得恢復(fù)使用。對(duì)使用異常、使用量和使用金額排名前列的輔助用藥分別進(jìn)行排名，在本機(jī)構(gòu)內(nèi)公示藥品名稱和醫(yī)師姓名，發(fā)揮監(jiān)督作用，促進(jìn)合理用藥。對(duì)點(diǎn)評(píng)和巡查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥行為，依據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的規(guī)定予以處理，并作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核和處方權(quán)授予的重要依據(jù)，納入當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核指標(biāo)。
八、定期開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善輔助用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和超常預(yù)警制度，對(duì)藥品臨床使用安全性、有效性、合理性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，定期通報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果及相關(guān)預(yù)警信息。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂輔助用藥臨床應(yīng)用專項(xiàng)評(píng)價(jià)方案，明確評(píng)價(jià)指標(biāo)，每季度開(kāi)展一次專項(xiàng)評(píng)價(jià)。實(shí)施專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)和用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與干預(yù)制度，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，特別是超常用藥和不適宜用藥率，進(jìn)行跟蹤管理和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。逐步將輔助用藥管理納入臨床用藥綜合監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)輔助用藥遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用、評(píng)價(jià)等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)控。積極推進(jìn)信息化建設(shè)，利用信息化手段加強(qiáng)輔助用藥臨床應(yīng)用過(guò)程控制,逐步實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警，提升合理用藥及管理水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥學(xué)部門(mén)、臨床科室按照各自職責(zé)做好相關(guān)工作。自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委委托自治區(qū)臨床藥事質(zhì)控中心對(duì)各地輔助用藥臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，監(jiān)測(cè)結(jié)果將作為自治區(qū)輔助用藥管理的依據(jù)。
九、加大督導(dǎo)檢查力度
各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)輔助用藥臨床使用管理的指導(dǎo)和檢查，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求建立管理制度，落實(shí)工作責(zé)任，完善工作措施，將輔助用藥使用管理作為考核評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥工作的重要內(nèi)容，納入醫(yī)院評(píng)價(jià)和醫(yī)療質(zhì)量考核體系。對(duì)于工作不力、違反有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要對(duì)其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話，督促整改，跟蹤復(fù)查；對(duì)于存在問(wèn)題嚴(yán)重、整改落實(shí)不到位的，要嚴(yán)肅追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委將適時(shí)組織對(duì)各地進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并將檢查結(jié)果在一定范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。
自2016年7月開(kāi)始，自治區(qū)各三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月15日前，將本機(jī)構(gòu)上月消耗金額排名前五十位藥品目錄（按消耗金額由高到低排序，見(jiàn)附件2）以電子文檔形式報(bào)自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委。
自治區(qū)重點(diǎn)管理輔助用藥目錄使用過(guò)程中的意見(jiàn)和建議，請(qǐng)及時(shí)反饋?zhàn)灾螀^(qū)衛(wèi)生計(jì)生委。
聯(lián) 系 人：寶 潔、李 婧
聯(lián)系電話：0471—6946623、6946143
電子信箱：nmgysgl@163.com
附件：1.內(nèi)蒙古自治區(qū)重點(diǎn)管理輔助用藥目錄（第一批）
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)消耗金額排名前五十位藥品目錄
字360.doc
2016年7月5日