各區(qū)縣人民政府，高新區(qū)、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、文昌湖區(qū)管委會(huì)，市政府各部門，各有關(guān)單位，各大企業(yè)，各高等院校：

??? 為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革決策部署和省委、省政府有關(guān)工作要求，持續(xù)推進(jìn)我市醫(yī)保支付方式改革，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就深化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理和推進(jìn)按病種分值付費(fèi)工作提出如下意見。

??? 一、工作要求

??? 以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心，加強(qiáng)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，把點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合，在醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支的基礎(chǔ)上，健全完善以按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，以下簡(jiǎn)稱DIP）為主的多元復(fù)合支付方式。強(qiáng)化供需平衡，完善考核管理與運(yùn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置，著力保障參保人基本醫(yī)療需求。

??? 二、深化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理

??? （一）加強(qiáng)年度統(tǒng)籌基金收支預(yù)算管理。市醫(yī)保部門根據(jù)依法核準(zhǔn)的醫(yī)保基金收支預(yù)算，按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”原則，科學(xué)編制年度統(tǒng)籌基金支出總額預(yù)算。職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)算單獨(dú)核算、單獨(dú)編制?；踞t(yī)保費(fèi)收入、利息、財(cái)政補(bǔ)助以及其他收入等作為醫(yī)?；痤A(yù)算收入。對(duì)因就醫(yī)人數(shù)合理變化、待遇政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件等因素導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，確需調(diào)整基金支出預(yù)算的，按程序調(diào)整。按照國(guó)家、省關(guān)于醫(yī)?；痤A(yù)算結(jié)算編制要求，以保障參保人員基本醫(yī)療需求為前提，科學(xué)設(shè)定預(yù)算支出指標(biāo)。預(yù)算支出指標(biāo)主要包括普通門診統(tǒng)籌支出預(yù)算、門診慢特病支出預(yù)算、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和零星報(bào)銷支出預(yù)算、住院DIP支出預(yù)算及其他付費(fèi)方式支出預(yù)算。各支出指標(biāo)根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)政策，并結(jié)合基金運(yùn)行實(shí)際動(dòng)態(tài)進(jìn)行調(diào)整。財(cái)政部門要加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理。

??? （二）強(qiáng)化總額預(yù)算精細(xì)化管理。加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算精細(xì)化管理，積極探索構(gòu)建符合我市醫(yī)保支付實(shí)際的多層次總額預(yù)算管理體系，不斷完善結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)水平。探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。落實(shí)省內(nèi)異地就醫(yī)DIP付費(fèi)，規(guī)范異地患者醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、因病施治。全面提升醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?；镜膶傩?。

??? （三）建立住院床位供需平衡管理機(jī)制。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制床位數(shù)為基礎(chǔ)，建立全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院床位檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，規(guī)范床位協(xié)議管理，確保醫(yī)保住院預(yù)算、結(jié)算的準(zhǔn)確性和透明度。醫(yī)保部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等確定定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的資源配置。

??? 三、完善住院按病種分值付費(fèi)辦法

??? （一）嚴(yán)格落實(shí)基準(zhǔn)病種和病種目錄要求。根據(jù)國(guó)家DIP2.0版病種目錄庫(kù)及DIP經(jīng)辦規(guī)程相關(guān)要求，篩選臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種作為基準(zhǔn)病種，測(cè)算其次均住院費(fèi)用并確定病種分值。以全市近年住院病例標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按照國(guó)家相關(guān)技術(shù)規(guī)范，通過(guò)疾病主要診斷和治療方式進(jìn)行聚類，基于疾病與治療方式的共性特征組合分組，形成由核心病種、綜合病種組成的病種主目錄。在主目錄的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市診療實(shí)際，建立中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、基層病種、按床日付費(fèi)病種等病種目錄，以及反映疾病嚴(yán)重程度輔助目錄、違規(guī)行為監(jiān)督個(gè)性特征輔助目錄。

??? （二）合理確定病種分值。根據(jù)與基準(zhǔn)病種醫(yī)療費(fèi)用的比值關(guān)系確定核心病種和綜合病種的分值。針對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥品新耗材新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等建立特例單議機(jī)制，合理確定DIP支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)綜合測(cè)算、專家評(píng)議等情況合理確定費(fèi)用異常病種、特殊病種、無(wú)分值病種、日間手術(shù)病種、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、基層病種等病種的分值。合理設(shè)定病種分值加成指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)，病種分值實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

??? （三）科學(xué)設(shè)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)由基本系數(shù)和加成系數(shù)組成。綜合考慮不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金平均支出比例關(guān)系、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣?、病種結(jié)構(gòu)類型、醫(yī)保管理水平等反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合水平和成本的相關(guān)因素設(shè)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本系數(shù)，原則上根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、功能定位等層級(jí)劃分，并根據(jù)DIP支付運(yùn)行情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。在基本系數(shù)基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型及相關(guān)運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)科學(xué)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成系數(shù)。

??? （四）加強(qiáng)結(jié)算管理。建立和完善醫(yī)保預(yù)付金撥付、月度結(jié)算、年度清算制度，按協(xié)議落實(shí)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理權(quán)益。

??? 1.醫(yī)保預(yù)付金撥付。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度月平均基金支付額、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等情況，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其撥付醫(yī)保預(yù)付金，按照“年初預(yù)撥，年末對(duì)賬”方式管理。

??? 2.月度結(jié)算。以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度DIP支出預(yù)算為依據(jù)，結(jié)合該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月DIP醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬情況，核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算額。

??? 3.年度清算。以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DIP支出預(yù)算為依據(jù)，結(jié)合該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DIP醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬情況，核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DIP結(jié)算額。根據(jù)年度考核情況，核減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度結(jié)算費(fèi)用總和及病例審核違規(guī)費(fèi)用扣減、質(zhì)量保證金扣除等費(fèi)用，進(jìn)行年終清算，并對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理超支部分予以分擔(dān)。

??? 住院DIP具體實(shí)施辦法，由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生健康部門另行制定。

??? 四、健全多元復(fù)合支付方式

??? （一）按人頭付費(fèi)。對(duì)普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病等采取按人頭付費(fèi)結(jié)算方式，根據(jù)簽約人數(shù)和定額標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。探索建立門診統(tǒng)籌、門診慢特病按病種付費(fèi)結(jié)算機(jī)制。

??? （二）按項(xiàng)目付費(fèi)。急診轉(zhuǎn)住院中急診部分費(fèi)用、優(yōu)撫人員費(fèi)用等采取按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算方式，并根據(jù)醫(yī)療保障政策變化及時(shí)做好調(diào)整。

??? （三）按定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。對(duì)血液透析、腹膜透析、單病種等費(fèi)用采取按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

??? （四）按床日付費(fèi)。對(duì)精神疾病、安寧療護(hù)住院等采取按床日付費(fèi)方式結(jié)算。

??? （五）其他付費(fèi)。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)等按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照省有關(guān)規(guī)定與商業(yè)保險(xiǎn)公司結(jié)算。探索建立“雙通道”藥品單獨(dú)支付機(jī)制，規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理。積極探索符合我市的醫(yī)療康復(fù)支付方式。

??? 以上具體支付辦法由市醫(yī)保部門會(huì)同有關(guān)部門制定并執(zhí)行。

??? 五、加強(qiáng)醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管

??? （一）提高監(jiān)管意識(shí)，完善監(jiān)管體系建設(shè)。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，對(duì)保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。各區(qū)縣（含高新區(qū)、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、文昌湖省級(jí)旅游度假區(qū)）、各有關(guān)部門要壓實(shí)醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管責(zé)任，堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)、標(biāo)本兼治、綜合施策,不斷推動(dòng)傳統(tǒng)監(jiān)管方式提質(zhì)升級(jí),現(xiàn)代化監(jiān)管方式創(chuàng)新突破,建立全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。

??? （二）健全工作機(jī)制，實(shí)施多元化監(jiān)管。在傳統(tǒng)監(jiān)管方式的基礎(chǔ)上，綜合利用人工智能和大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控分析。建立完善醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則庫(kù)，構(gòu)建事前、事中、事后全過(guò)程監(jiān)管防控機(jī)制，重點(diǎn)對(duì)降低住院標(biāo)準(zhǔn)、高套分值、分解住院等異化醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，全面提升基金監(jiān)管專業(yè)化、科學(xué)化、精準(zhǔn)化水平。綜合運(yùn)用信用評(píng)價(jià)、暫停撥付、解除協(xié)議、行政處罰等措施，持續(xù)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠(chéng)信建設(shè)，維護(hù)醫(yī)保基金安全。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效。

??? （三）強(qiáng)化多方協(xié)作，織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)。優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作機(jī)制，深化執(zhí)法協(xié)作和聯(lián)動(dòng)，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，以“零容忍”態(tài)度依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為、嚴(yán)懲欺詐騙保的單位和個(gè)人。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管問(wèn)題線索移送制度要求，強(qiáng)化醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)，健全打擊欺詐騙保行刑銜接機(jī)制，嚴(yán)肅追究違法違規(guī)單位和個(gè)人責(zé)任。充分調(diào)動(dòng)第三方機(jī)構(gòu)、社會(huì)監(jiān)督員等社會(huì)力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，整合醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，配強(qiáng)監(jiān)管力量，形成各方相互銜接、一體推進(jìn)的監(jiān)管格局。

??? 本意見自2025年1月1日起施行，執(zhí)行過(guò)程中上級(jí)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

淄博市人民政府辦公室

2024年12月20日