各縣區(qū)醫(yī)保分局，局屬各單位，局機關各科室，各定點醫(yī)療機構：

??為深入推進DIP醫(yī)保支付方式改革工作，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）、《福建省醫(yī)療保障局關于印發(fā)福建省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（閩醫(yī)?！?022〕2號）和《福建省醫(yī)療保障局關于印發(fā)按病組和病種分值付費特例單議工作規(guī)則（試行）的通知》（閩醫(yī)保函〔2024〕296號）等文件有關要求，完善醫(yī)保支付方式改革配套措施，保障復雜危重癥病例得到充分治療，支持新藥新技術應用與發(fā)展，規(guī)范特例單議申請，保障特病認定的合規(guī)性，促使醫(yī)療機構更規(guī)范合理地進行診療、更精細科學地進行管理，現(xiàn)將《莆田市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費特例單議工作規(guī)則（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹遵照執(zhí)行。

莆田市醫(yī)療保障局

2024年12月26日

莆田市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種

分值付費特例單議工作規(guī)則

（試行）

第一章 ??總 ?則

??第一條?為深入推進按病種分值付費（DIP）工作，更好保障復雜危重病例充分治療、支持新藥新技術合理應用，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）和《福建省醫(yī)療保障局關于印發(fā)按病組和病種分值付費特例單議工作規(guī)則（試行）的通知》（閩醫(yī)保函〔2024〕296號）等相關文件規(guī)定，制定本規(guī)則。

??第二條?本規(guī)則所稱的特例單議，是指在DIP付費中對因急危重、住院天數(shù)明顯高于平均水平、費用偏度較大、ICU住院天數(shù)較長或者運用新技術等不適合按DIP標準支付的病例，經(jīng)醫(yī)療機構自主申報、醫(yī)保部門組織專家評議，符合條件的按照評審后實際合理醫(yī)療費用計算分值，不再納入偏差病例計算的工作機制。 ????????

??第三條?堅持公平公正、公開透明、權責清晰、規(guī)范有序的原則，加強醫(yī)療機構與醫(yī)保部門的溝通協(xié)商，持續(xù)提升特例單議工作效能，解除醫(yī)療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，為參保人提供合理、必要、適宜的醫(yī)療服務。

??第四條?特例單議病例由醫(yī)保經(jīng)辦機構組織專家審核評議。醫(yī)保經(jīng)辦機構參考本規(guī)則制定或優(yōu)化完善特例單議具體規(guī)程，評審形式、標準和結果按程序向醫(yī)療機構和社會公開。若異地就醫(yī)有實行DIP結算的，特例單議病例與本地病例采取相同規(guī)則。

第二章 ??申報基本要求

??第五條?申報特例單議的病例范圍原則上為以下幾種情形：

??1.超高費用病例：單次住院醫(yī)療費用三級醫(yī)療機構18萬元及以上、二級醫(yī)療機構10萬元及以上的病例；

??2.超長住院病例：住院天數(shù)大于該醫(yī)療機構上年度平均住院天數(shù)5倍以上的病例；

??3.重癥及多學科診治病例：監(jiān)護病房床位使用天數(shù)大于當次住院床位使用總天數(shù)60%的病例；

??4.創(chuàng)新技術病例：在醫(yī)保范圍內運用創(chuàng)新醫(yī)療技術，且該技術近3年內獲得國家自然科學獎、技術發(fā)明獎、科學技術進步獎的醫(yī)療技術或治療手段的病例。

??第六條?特例單議病例申報：超高費用病例由醫(yī)保信息系統(tǒng)自行匹配，其他三類病例均由醫(yī)療機構自行申報，自行申報例數(shù)占比原則上三級醫(yī)療機構不超過該醫(yī)療機構當年度DIP付費總例數(shù)的1.2‰，二級醫(yī)療機構不超過該醫(yī)療機構當年度DIP付費總例數(shù)的1‰，一級及以下醫(yī)療機構不超過該醫(yī)療機構當年度DIP付費總例數(shù)的0.8‰。

??第七條?醫(yī)保經(jīng)辦機構可按月或季度組織特例單議申報評審，原則上每季度至少組織1次。醫(yī)保部門明確醫(yī)療機構申報截止日，應當在申報截止日后規(guī)定時間內完成評審工作，年終清算前應完成當年度所有特例單議的評審工作。病例申報數(shù)量較為集中的，可根據(jù)實際與申報的醫(yī)療機構協(xié)商，適當延長評審時限。

第三章 ??申報審核流程

??第八條?醫(yī)療機構應及時匯總本機構擬申報特例單議的病例情況，并提交醫(yī)院醫(yī)療質量專家委員會審核通過后，向醫(yī)保經(jīng)辦機構自主申報特例單議。

??第九條?醫(yī)療機構應按要求及時、全面申報，避免跨周期申報或補報。對評審周期內符合本辦法適用范圍的特殊病例，各醫(yī)療機構應根據(jù)當?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的時限要求，按月或按季度通過醫(yī)保信息平臺支付方式子系統(tǒng)向醫(yī)保經(jīng)辦機構逐例提交申報病例及相應材料。原則上申報時限不超過月末或季度末后10個工作日，逾期申報的（除特殊情況外）醫(yī)保經(jīng)辦機構可不予受理。

??第十條?醫(yī)保部門與醫(yī)療機構加強信息共享，完善醫(yī)療機構電子病歷上傳工作，通過醫(yī)保信息平臺支付方式子系統(tǒng)上傳特例單議病例相關病歷資料。醫(yī)療機構上傳相關資料時，應隱蔽或剔除涉及醫(yī)療機構與患者就診相關身份信息，否則不納入初審環(huán)節(jié)。對于報送病例要素不完整或存疑的應一次性告知相應醫(yī)療機構，醫(yī)療機構應在收到通知5個工作日內提供補充資料，逾期不補報或補報不完整的，視為無效申請。

??特例單議申報材料主要包括：

??（一）病程記錄（按日期順序排序，含危重或疑難病例討論記錄、術前討論、手術記錄、死亡病例討論記錄、出院記錄或死亡記錄、麻醉記錄等）；

??（二）各項檢查報告單（含超聲、影像、心電圖、病理、內鏡報告單等）；

??（三）實驗室檢查報告單、輸血申請及記錄；

??（四）臨床醫(yī)囑單及收費明細清單；

??（五）需要提供的其他補充材料。

??第十一條?DIP特例單議專家人員從莆田市醫(yī)療保障專家?guī)熘绣噙x。專家?guī)斐蓡T原則上應熟悉DIP支付方式改革政策，熟練掌握DIP付費理論，具備獨立開展特例單議審核工作的能力。要充分調動專家參與特例單議審核工作的積極性，建立激勵考核機制，按規(guī)定支付專家評審費用。對工作量大、完成度高、整體發(fā)揮作用強的專家及其所在醫(yī)療機構通過恰當形式予以表揚鼓勵。對三次以上未及時完成評審工作的，或對評審工作敷衍了事、馬虎應付、不負責任的，應予及時從專家?guī)烀麊沃星逋耍瑑赡陜炔坏迷俅纹笧獒t(yī)療保障專家。專家?guī)斐蓡T實行動態(tài)管理，專家?guī)熘谐蓡T名單、專家職稱、從業(yè)單位等身份信息等有變動的，應及時書面通知各轄區(qū)分局予以變更。

??第十二條?特例單議評審實行專家回避制，即被評審醫(yī)療機構的專家不得參與本機構病例的評審，且評審專家所在醫(yī)療機構級別不低于病例申報醫(yī)療機構。評審專家采取按例隨機抽取的辦法確定。

??第十三條?醫(yī)保經(jīng)辦機構應于特例單議申請完成之后一定時限內完成特例單議病例收集，并按學科歸類。評審分為初審及復審兩個環(huán)節(jié)。

??（一）初審。按照所屬學科，將病例分配至相關關聯(lián)學科專家，每個病例參與初審的專家原則上不少于3人。初審一般應于10個工作日內完成。評審結果分為符合特例單議病例、不符合特例單議病例，若初審小組有一名專家不予通過，則判為不符合特例單議病例。針對初審判定為不符合特例單議的病例，醫(yī)療機構可申請病例復審，也可退出特例單議。

??（二）復審。醫(yī)療機構對初審結論存在異議的，可在初審結束后3個工作日內提出復審申請，復審一般應于5個工作日內完成。醫(yī)療機構闡明申訴理由，并可補充提交相關佐證材料。復審病例分配至非初審專家進行復審，每個病例參與復審的專家原則上不少于3人。專家復審判定病例是否符合特例單議條件，若有一名復審專家不予通過，則判為不符合特例單議病例。

??復審結論不再接受申訴，并且將相關專家復審不予通過病例移送基金監(jiān)管部門核查。

??第十四條?具有以下情形之一的病例原則上評審不通過：

??（一）根據(jù)DIP政策，進入高倍率病例范圍，已經(jīng)進行支付的；

??（二）被認定為不符合診療規(guī)范，存在過度診療的；

??（三）因不合理使用高值藥品、耗材或醫(yī)療服務項目導致醫(yī)療費用過高，且該藥品、耗材或醫(yī)療服務項目不在本地區(qū)新藥耗新技術認定范圍內的；

??（四）因編碼錯誤導致入組錯誤，或未在規(guī)定時間內完成結算數(shù)據(jù)上傳的；

??（五）因評估資料不全導致無法做出評估結論，或者提供虛假材料的；

??（六）醫(yī)保部門規(guī)定的其他情況。

??第十五條?評審結束后，醫(yī)保經(jīng)辦機構匯總特例單議評審意見進行審核，審批通過后，結合醫(yī)?；疬\行情況、統(tǒng)籌地區(qū)內醫(yī)療機構收治病例總體情況，作出相應結果，做好評審記錄存檔，將評審結果反饋至申報醫(yī)療機構。

??第十六條?對符合特例單議的病例，可按照相關文件規(guī)定執(zhí)行。對不符合特例單議的病例，按DIP付費方式結算標準付費。存在“高編高靠”“重復收費”“掛名住院”“串換項目”等嚴重違規(guī)行為的病例，根據(jù)規(guī)定對有關醫(yī)療機構進行相關處理。

第四章 ??監(jiān)督管理

??第十七條?醫(yī)保行政部門應對特例單議申報條件、時限要求、比例規(guī)定、評審標準、評審結果等進行監(jiān)督，提高特例單議審核效率，加強對評審結果的日常核查。醫(yī)保經(jīng)辦機構應定期對專家做出的評審結果抽查復核，落實評審專家獎懲機制。

??第十八條?評審完成后，醫(yī)保經(jīng)辦機構應在醫(yī)保信息平臺上及時公示各醫(yī)療機構申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量、醫(yī)?；鹬Ц丁⒄糄IP出院病例比例、占醫(yī)?；鹬С霰壤刃畔?。原則上每半年向醫(yī)療機構或全社會公開特例單議開展情況，接受醫(yī)療機構和全社會監(jiān)督。

??第十九條?評審專家應當履行保密義務，不得以任何名義任何形式泄露相關資料、數(shù)據(jù)和評審結果。醫(yī)保部門和相關參與人員不得泄露評審專家信息，不得泄露涉及個人隱私的患者信息。

第五章??附??則

??第二十條?依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺開發(fā)的支付方式管理子系統(tǒng)，健全功能，實現(xiàn)特例單議申報、評審、公布信息化開展，不斷提高規(guī)范化、數(shù)據(jù)化、智能化水平，提高評審效率。

??第二十一條?醫(yī)療機構臨床醫(yī)務人員應充分理解特例單議機制內涵及其對疑難危重癥與新藥新技術的支持作用，規(guī)范醫(yī)療行為，積極申報、合理申訴。提交申請前應組織院內各部門對病例的用藥合理性、檢查合理性和收費合理性、編碼準確性等進行核查。如因報送材料不全，影響特例單議病例評審的，由醫(yī)療機構自行承擔責任。醫(yī)保部門應嚴格遵守相關規(guī)則開展評審工作，保證數(shù)據(jù)安全，做好初審及監(jiān)督工作。

??第二十二條?本工作規(guī)則由市醫(yī)保局負責解釋。以往規(guī)定與本工作規(guī)則不一致的，按本工作規(guī)則執(zhí)行。本規(guī)則將根據(jù)國家、省屬相關文件以及莆田實際，適時進行調整。