“智能監(jiān)管系統(tǒng)成為醫(yī)療機構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬摹谝坏婪谰€’，讓醫(yī)院從源頭上避免違規(guī)行為的發(fā)生，提升醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性，維護醫(yī)?；鸢踩??！?024年12月10日，南寧市第八人民醫(yī)院醫(yī)生在接受“中國醫(yī)療保險”記者采訪時表示。據(jù)介紹，廣西壯族自治區(qū)(以下簡稱“廣西”)推動全區(qū)1267家定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)院端事前提醒功能，其中503家二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，接入率達78%，位列全國第五，實時對醫(yī)療機構(gòu)的診療過程、診療行為全過程監(jiān)督，極大減少違規(guī)情況發(fā)生。截至目前，全區(qū)累計提醒和預(yù)警207.28萬人次，提醒和預(yù)警支出金額2.33億元。
基金監(jiān)管是醫(yī)療保障制度的保障，如何建立一套規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的長效監(jiān)管體系，以實現(xiàn)控制醫(yī)療費用的不合理增長和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的雙重目標，成為了新的醫(yī)保課題。充分發(fā)揮人工智能的獨特能力，推進視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用，把大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控應(yīng)用于醫(yī)保監(jiān)管，對提高醫(yī)保監(jiān)管工作效能和水平，保障醫(yī)療保障事業(yè)平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展有著重要意義。2021年，廣西獲評“優(yōu)秀國家醫(yī)保局基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點”，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)范化、科學化、數(shù)字化等方面，走在了全國的前列。
??? 優(yōu)化“兩庫”建設(shè)，提升智能監(jiān)控專業(yè)性、精準性
??? 我國自2019年起開展醫(yī)保基金智能監(jiān)控“示范點”建設(shè)，2022年明確了醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法，2023年形成科學規(guī)范、全國統(tǒng)一的“兩庫”框架體系。2023年，國家醫(yī)保局通過智能審核和監(jiān)控拒付、追回醫(yī)?；?6.72億元。目前，醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管子系統(tǒng)已在我國所有統(tǒng)籌地區(qū)上線應(yīng)用。
??? 2024年以來，廣西為了貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號)和《國家醫(yī)療保障局關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號)等有關(guān)要求，全面建立健全智能監(jiān)控制度，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，深化醫(yī)療保障信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用，積極構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，織密織緊基金監(jiān)管防線。
??? 在推進智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)過程中，廣西不僅緊跟國家政策導(dǎo)向，還緊密結(jié)合本地醫(yī)療保障實際情況，致力于打造一個既高效又貼合地方特色的智能監(jiān)管體系。值得關(guān)注的是，廣西在優(yōu)化智能審核規(guī)則庫和知識庫工作方面推出了自己的“創(chuàng)新做法”。2024年以來，廣西多次組織各市醫(yī)保部門和部分綜合醫(yī)院專家研討論證并廣泛征求意見，對《2023年度定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違約違規(guī)風險清單》進行進一步優(yōu)化，并對《2023年藥品目錄》、國家、自治區(qū)飛行檢查、專項檢查進行梳理，形成《廣西2024年動態(tài)調(diào)整智能審核規(guī)則(第一批)》。
??? 截至目前，制定啟用本地化規(guī)則500余條，對規(guī)則庫實行醫(yī)保管理類、臨床診療類，藥品類等三大類分類細化管理，創(chuàng)建知識點3萬余條，涵蓋院端事前提醒知識點1289條，院端事中預(yù)警知識點1424條，經(jīng)辦端事中審核知識點3.4萬條，同時針對廣西39個門診特殊慢性病病種1644種藥品進行門慢雙通道藥店限病種用藥規(guī)則事前結(jié)算攔截，為智能審核和監(jiān)控運用提供堅實的基礎(chǔ)。
??? “截至2024年10月，廣西全區(qū)醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)審核2595家定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違規(guī)情形，確認違規(guī)金額1576.73萬元，違規(guī)確認率高達63.82%?！睆V西醫(yī)?；鸨O(jiān)管事務(wù)中心相關(guān)負責人介紹，廣西對于智能監(jiān)管“兩庫”的管理基本由醫(yī)學背景專業(yè)的在職在編人員完成，每次對規(guī)則庫和知識庫調(diào)整均會邀請醫(yī)保部門、醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管專家進行評審并廣泛征求意見，會對每一個項目設(shè)置不同的指標閾值，致力于提升廣西“兩庫”的專業(yè)性、精準性。
??? 以智能提醒“小切口”，助力基金生態(tài)“大凈化”
??? “智能監(jiān)管系統(tǒng)通過事前提醒功能，對醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、診療、用藥行為進行實時提醒和實時反饋。這有助于醫(yī)務(wù)人員科學診治，引導(dǎo)他們依法合理規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)和計費收費，有效避免因?qū)︶t(yī)保政策不熟悉帶來的違規(guī)風險?！睆V西醫(yī)保基金監(jiān)管事務(wù)中心相關(guān)負責人在接受采訪時表示。
??? 據(jù)介紹，廣西鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)開展事前提醒，通過基金撥付、協(xié)議考核等措施，推動全區(qū)1267家定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)院端事前提醒功能，其中503家二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，接入率達78%，實時對醫(yī)療機構(gòu)的診療過程、診療行為全過程監(jiān)督，極大減少違規(guī)情況發(fā)生。
??? “很方便，事前事中功能應(yīng)用落地幾乎是無感的?！蹦蠈幨械诎巳嗣襻t(yī)院的醫(yī)生對智能監(jiān)控平臺的接入表示了高度的認可。他們表示，自功能接入以來，醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)工作小組定期刷新后臺數(shù)據(jù)，密切關(guān)注數(shù)據(jù)的變化趨勢，核實可疑數(shù)據(jù)，并總結(jié)分析問題數(shù)據(jù)產(chǎn)生的原因及解決思路。這種“無感式”的監(jiān)管方式，使得醫(yī)生們在工作中幾乎感受不到額外的壓力，但卻能夠確保醫(yī)保基金的合理使用。
??? 在過去，很多醫(yī)生都擔心因?qū)︶t(yī)保政策不熟悉而產(chǎn)生違規(guī)行為。但現(xiàn)在，有了智能監(jiān)管系統(tǒng)的幫助，他們能夠更加自信地開展工作，確保醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性。同時，這也為醫(yī)療機構(gòu)提供了一個有效的監(jiān)管手段，幫助他們避免違規(guī)行為的發(fā)生，從而維護了醫(yī)?；鸬陌踩头€(wěn)定。
??? 此外，隨著醫(yī)保管理的不斷規(guī)范和醫(yī)保飛行檢查的常態(tài)化，醫(yī)療機構(gòu)對于有效的監(jiān)管手段的需求也越來越迫切。智能監(jiān)管系統(tǒng)的引入，正好滿足了這一需求。它不僅能夠提高監(jiān)管的效率和準確性，還能夠為醫(yī)療機構(gòu)提供一個公正、透明的監(jiān)管環(huán)境，促進醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改進和提升。
??? “智能提醒作為‘小切口’，正在為醫(yī)?；鹕鷳B(tài)的‘大凈化’提供有力的支持?！睆V西醫(yī)?；鸨O(jiān)管事務(wù)中心相關(guān)負責人表示。
??? 持續(xù)發(fā)揮智能監(jiān)控效能，守護群眾“救命錢”
??? 近年來，廣西堅持以“零容忍”的堅決態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，不斷完善醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管工作，建立長效監(jiān)管機制，努力讓基金監(jiān)管網(wǎng)扎得更密更牢。
??? 據(jù)介紹，2024年1-12月，廣西全區(qū)共現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)19837家，查處9454家，其中行政處罰145家，約談4991家，暫停醫(yī)保627家，解除醫(yī)保協(xié)議575家，移交司法機關(guān)40家，移交紀檢監(jiān)察機關(guān)278家，移交其他部門155家，追回(含拒付)資金3919家，收取質(zhì)量保證金580家;處理違法違規(guī)個人196人;累計追回(含拒付)醫(yī)保資金7.08億元。
??? 為了鞏固和深化打擊欺詐騙保成果，廣西將建立健全信用評價體系，對定點醫(yī)藥機構(gòu)實施信用分級分類管理，對嚴重失信行為進行聯(lián)合懲戒，形成有效的震懾效應(yīng)。此外，廣西還將加強跨區(qū)域協(xié)作，與周邊省份建立醫(yī)保基金監(jiān)管信息共享和聯(lián)合執(zhí)法機制，共同打擊跨地區(qū)欺詐騙保行為，構(gòu)建更加緊密的醫(yī)保基金安全防護網(wǎng)。
??? 下一步，廣西表示將繼續(xù)深化醫(yī)保基金監(jiān)管工作，通過持續(xù)優(yōu)化監(jiān)管機制，利用大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)手段提升監(jiān)管效能，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的精準監(jiān)管和全面覆蓋。同時，廣西將進一步加大宣傳力度，提高公眾對醫(yī)?；鸢踩匾缘恼J識，鼓勵社會各界參與監(jiān)督，形成全社會共同維護醫(yī)保基金安全的良好氛圍。在此基礎(chǔ)上，還將持續(xù)推動自查自糾工作的深入開展，督促定點醫(yī)療機構(gòu)建立健全內(nèi)部管理制度，從源頭上防范醫(yī)保基金違法違規(guī)行為的發(fā)生，確保每一分醫(yī)保資金都能用在刀刃上，切實保障廣大參保群眾的切身利益。