?各縣市區(qū)衛(wèi)計局，局直局管各醫(yī)院：

為進一步強化對局直局管醫(yī)院屬地化、全行業(yè)管理,規(guī)范各醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為，維護醫(yī)療行業(yè)良好形象，促進各醫(yī)院健康發(fā)展，更好地為人民群眾健康服務，現就進一步加強局直局管醫(yī)院屬地化、全行業(yè)管理提出以下要求，望認真貫徹執(zhí)行。?????

一、嚴格遵守醫(yī)療機構屬地化全行業(yè)管理原則，做到依法執(zhí)業(yè)

各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構，不論所有制、投資主體、隸屬關系和經營性質，一律按照醫(yī)療機構屬地化和全行業(yè)管理原則，均由所在地衛(wèi)生計生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準人、統(tǒng)一監(jiān)管。各級各類醫(yī)療機構要嚴格按照《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等法律法規(guī)要求，不斷強化依法辦院、依法治院意識，自覺接受各級衛(wèi)生計生行政主管部門的監(jiān)督管理。嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門核準登記的診療科目，開展診療活動。嚴禁超執(zhí)業(yè)范圍違法開展診療活動，嚴禁聘用非專業(yè)技術人員從事專業(yè)技術工作（或）使用衛(wèi)生技術人員從事本專業(yè)以外的診療活動。嚴格規(guī)范醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為，醫(yī)師必須按執(zhí)業(yè)注冊類別、地點、范圍執(zhí)業(yè)，從事臨床崗位人員（包括麻醉、影像等）必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。護理崗位必須為注冊護士，檢驗、藥劑等衛(wèi)技崗位需有相應學歷和/或相應專業(yè)技術職稱。取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的衛(wèi)技人員必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下開展診療活動。不得轉讓、出租、出賣《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》。

二、始終堅持醫(yī)院公益性，嚴格誠信經營

各醫(yī)院要堅持“為人民健康服務，以病人為中心”的辦院宗旨，克服急功近利、趨利行為的投資辦院心態(tài)，做到誠信經營、服務群眾，實現健康持續(xù)發(fā)展。各醫(yī)療機構必須明確自己的功能定位，嚴格按照審批床位運營經營，嚴禁盲目擴建、無序擴張，虹吸基層醫(yī)務人員和病員。要嚴格醫(yī)療廣告發(fā)布，刊登醫(yī)療廣告須經市、縣衛(wèi)生計生行政部門審查，禁止未經審查批準發(fā)布醫(yī)療廣告；禁止發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告，廣告內容不得以任何形式欺騙和誤導公眾。嚴禁通過互聯網、散發(fā)小報、傳單、名片等形式虛假宣傳、擴大宣傳。要避免出現小病大治、過度醫(yī)療和欺騙治療等情況，嚴禁以回扣、醫(yī)托等非法手段及擅自組織專家義診、免費體檢等欺騙、招攬病人行為，嚴禁通過虛假醫(yī)療廣告、檢查、診斷等醫(yī)療欺詐行為誘騙患者。

三、嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，確保醫(yī)療安全

各級醫(yī)療機構要嚴格按照《醫(yī)療質量管理辦法》的要求，夯實醫(yī)療機構安全管理主體責任和院長第一責任，不斷完善院、科兩級醫(yī)療質量管理組織建設，加強對重點專業(yè)、重點領域、重點部門、重點人群的質量控制與管理。強化首診負責制度、三級查房制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范和管理制度、疑難病歷討論制度、死亡病歷討論制度、危重患者搶救報告和討論制度、會診制度、術前討論制度、病情告知制度、臨床輸血管理制度、手術分級管理、新技術準入管理等18項核心制度的落實，強制推進醫(yī)療安全預警和醫(yī)療質量安全事件報告制度，完善質量安全事件反饋機制，確保醫(yī)療質量與患者安全。嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》的規(guī)定，認真規(guī)范門診、急診、住院等病歷、處方書寫；并在規(guī)定的時間內完成。要嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理技術操作常規(guī)，嚴格落實查對制度；凡一年有兩次（含兩次）以上嚴重違反醫(yī)療規(guī)章制度的醫(yī)療機構，衛(wèi)生計生行政部門將給予一至六個月的暫緩校驗期。規(guī)章制度不落實，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故頻繁發(fā)生的醫(yī)療機構，衛(wèi)生計生行政部門將依法給予暫緩校驗，限期整改，直至注銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。

四、切實加強院感防控工作，嚴防院感事件發(fā)生

各醫(yī)院要不斷強化醫(yī)院感染管理的危機意識。持續(xù)開展醫(yī)院感染控制培訓，完善醫(yī)院感染管理院科兩級管理體系建設，切實抓好崗位責任落實。重點加強消毒供應室、血液透析室、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒科、產房、腔鏡室、口腔科、臨床實驗室等部門和環(huán)節(jié)管理，開展經常性的醫(yī)院感染風險因素排查，落實醫(yī)院感染日常監(jiān)控與報告制度，防止和杜絕醫(yī)院感染事件發(fā)生。落實傳染病登記報告、消毒隔離、一次性醫(yī)療用品使用處置等各項規(guī)章制度。定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。各種注射、穿刺、采血器具應當一人一滅菌，凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求，一次性醫(yī)療用品使用后應及時進行無害化處理。要加強醫(yī)療廢物管理，按照規(guī)定做好醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫存和處置工作。消毒供應室不達標的醫(yī)療機構可按照自愿協商、就近就便的原則，到合格消毒供應中心進行消毒滅菌，確保醫(yī)療質量和病人安全。

五、全面規(guī)范藥事管理，做到合理施治

各醫(yī)院要建立不合理用藥處方點評、醫(yī)囑評價和醫(yī)師約談、通報公示等制度；進一步加大處方點評力度，深入開展抗菌藥物專項整治，組織開展抗菌藥物、基本藥物以及常用低價藥品等專項點評工作；要加強麻醉、精神、醫(yī)用毒性和放射性藥品等特殊藥品管理，嚴格執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等法規(guī)規(guī)章的各項規(guī)定，嚴格特殊藥品采購許可、處方權審批、儲存管理的各項制度，把好采購關、使用關、儲存關，把各項管理制度、措施落實到相關崗位、人員、環(huán)節(jié)，嚴防特殊藥品濫用、流失等事件的發(fā)生，確保特殊藥品管理萬無一失；要加強抗菌藥物臨床應用管理，關注重點藥品和重點耐藥菌，采取針對性措施。嚴格抗菌藥物的品種數，明確本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級開處方的現象。落實抗菌藥物處方點評制度，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。要采取措施，進一步規(guī)范醫(yī)療機構診療行為、嚴格執(zhí)行臨床路徑，合理檢查、合理用藥、合理治療，堅決遏制大處方、大檢查、過度醫(yī)療行為。對于貧困患者，醫(yī)院要做好合療入院辦理處與各臨床科室的有效銜接，優(yōu)先使用基本目錄內安全有效、經濟適宜的藥品、耗材，嚴格控制非合規(guī)費用。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示醫(yī)院所有服務項目、藥品及價格。要利用固定、移動設備等多種手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等每日查詢服務，實現明白、合規(guī)、誠信收費，進一步減輕醫(yī)院患者負擔。

六、加強醫(yī)療技術臨床應用管理，強化手術安全管理

嚴格落實國家、省關于醫(yī)療技術臨床應用管理的各項規(guī)章制度和規(guī)范指南，全面清理醫(yī)療技術臨床應用，各醫(yī)院擬開展手術項目須進行事前可操作性論證，不得開展與本機構技術水平不相符的手術。為保障醫(yī)療安全，各醫(yī)院所開展手術必須向衛(wèi)計局備案，對于醫(yī)療機構未按要求進行備案或開展禁止臨床應用醫(yī)療技術的，我局將按照相關規(guī)定給予行政處罰或注銷該診療科目。強化手術安全管理，各級醫(yī)療機構要建立嚴格的手術分級管理制度，探索建立精細化手術管理模式，以病種為基礎建立手術路徑，加強手術安全關鍵環(huán)節(jié)管理，以程序化流程控制，確保手術安全。

七、規(guī)范醫(yī)療糾紛處置，積極穩(wěn)妥做好處置工作

各醫(yī)院要積極做好投訴管理，指定專人負責患者投訴，第一時間接待投訴患者或者家屬，疏導患者情緒，耐心進行解釋溝通，及時反饋相關信息，力爭把醫(yī)患矛盾化解在萌芽狀態(tài)；各醫(yī)療機構要正確對待和妥善處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故爭議等醫(yī)患矛盾，切實加強醫(yī)患糾紛的防范，全面規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)患糾紛的處置工作，引導患者及家屬依法依規(guī)實現自己的訴求。要嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的執(zhí)行醫(yī)療事故報告制度。出現醫(yī)療糾紛按相關程序積極調處，發(fā)生醫(yī)療事故后要及時報告衛(wèi)生計生行政主管部門并有效處置；事故處理完結后，要認真查找分析事故原因，制定相關措施，及時整改到位。對構成醫(yī)療事故的，依法及時對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛涉事醫(yī)務人員進行處理，引導、警示醫(yī)務人員依法規(guī)范執(zhí)業(yè)。

八、嚴格醫(yī)保合療資金使用，嚴禁違規(guī)套取騙取新農合基金

嚴禁各醫(yī)療機構通過掛床住院、分解住院、串換病名和診療項目及藥品等手段，套取騙取新農合基金；不得降低住院標準，收治不符合住院指征的參合人員入院治療，小病大治，違規(guī)套取新農合基金等。嚴禁將新農合不報銷范圍內容納入報銷，對一些常規(guī)無需住院治療的常見疾病的住院指征要從嚴審查把關，嚴禁不合理檢查、不合理用藥、不合理治療及不合理收費。落實各定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用監(jiān)測和定期通報制度，加強檢查督導和網上實時監(jiān)管，對住院次均費用及住院人數等出現異常變化的情況，及時進行預警和調查分析，限期整改。嚴格合療定點機構準入和退出機制。一旦發(fā)現違規(guī)行為。將暫?；蛉∠c資格等措施。

九、強化安全責任意識，切實做好安全生產工作

各醫(yī)院要嚴格貫徹“安全第一，預防為主”的安全生產工作方針，落實安全生產責任，進一步加強醫(yī)療安全、放射防護、消防安全及電梯安全的管理，嚴防醫(yī)療、火災、電梯等安全事故的發(fā)生，有效防范和堅決遏制重大安全生產事故發(fā)生。各醫(yī)療機構要進一步完善、落實內部安全保衛(wèi)制度和突發(fā)緊急事件處置預案，確保人防、物防、技防設備設施完好，防止各種意外傷害事件發(fā)生。要認真開展涉醫(yī)矛盾的排查工作，對矛盾尖銳且不能及時化解的醫(yī)療糾紛，要及時向公安部門報告，部署落實對相關人員的管控措施。要充實安全保衛(wèi)力量，提高安全保衛(wèi)人員應對突發(fā)緊急事件處置能力，對重點部位、重點時段要加強執(zhí)勤，切實落實巡邏、巡查制度。要健全安全管理制度，完善應急救援預案，充實安保人員，保證聯絡通暢，備足各類應急救援、救治車輛、電源、器材、藥品，尤其要做好院內防范、院外救援等各項準備。要嚴格特殊場所監(jiān)控，強化重點崗位巡查，堅決消除不安全隱患，防止發(fā)生火災、爆炸、中毒及放射源、毒麻藥失盜而造成的意外傷害。要加強輿情監(jiān)控與應對工作，采取積極有效措施，把控輿論走向，防止各種炒作。

十、進一步加強行風建設，促進行風持續(xù)好轉

各醫(yī)療機構要嚴格落實“九不準”、《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》等法律法規(guī)，教育引導醫(yī)務人員樹立良好的職業(yè)操守，增強干部職工依法執(zhí)業(yè)、廉潔行醫(yī)、誠信服務意識。嚴格控制公立醫(yī)院無序擴張，嚴禁負債建設，嚴禁負債購買醫(yī)療設備，嚴禁投放醫(yī)療設備。嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，2018年公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度控制在9%以下。要嚴格執(zhí)行臨床路徑，合理檢查、合理用藥、合理治療，堅決遏制大處方、大檢查、過度醫(yī)療行為?？刭M不達標醫(yī)院將不能參與先進評選、等級評（復）審。嚴格實行費用清單制和費用查詢制，從嚴查處亂收費問題。嚴禁買賣病人，嚴禁收受回扣，一經發(fā)現，從嚴查處。嚴禁出租承包科室和外包項目。不得以任何形式與其它社會組織或個人舉辦營利性“項目”、“病區(qū)”，嚴格執(zhí)行藥品價格和醫(yī)療服務收費政策，各項收費項目應及時向物價部門備案，全面組織開展新一輪改善醫(yī)療服務專項行動，進一步改善人民群眾就醫(yī)體驗，不斷增強群眾看病就醫(yī)滿意度。市衛(wèi)計局將對各二級以上醫(yī)院的次均費用、患者滿意度、藥占比、檢查費占比、費用增長率、下轉患者數量增長率定期進行排名并向社會公布。

???????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????? ?咸陽市衛(wèi)生和計劃生育局

?????????? 2018年3月12日

無附件?