??? 醫(yī)保先行，構(gòu)建穩(wěn)固“基本盤”;商保跟進(jìn)，直賠模式再攻一城。健全多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)建“參保人賠付、臨床用藥需求、產(chǎn)業(yè)回報(bào)機(jī)制”三者協(xié)調(diào)發(fā)展模式，是接下來工作的重中之重。
??? 在此背景下，上海先試先行，展開了商保建設(shè)的探索，其經(jīng)驗(yàn)給行業(yè)提供了參考價(jià)值。2024年9月底，在上海市醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局、上海保險(xiǎn)交易所推動下，中國太平洋保險(xiǎn)旗下太平洋健康險(xiǎn)、中國人壽上海市分公司作為首批參與保司，瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院、華東醫(yī)院、肺科醫(yī)院等12家在滬醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式上線醫(yī)保商保直賠服務(wù)，服務(wù)覆蓋門診和住院。
??? 業(yè)內(nèi)人士表示，作為目前中國醫(yī)藥市場最大的支付方，醫(yī)?；鹫郧八从械牧Χ戎С謩?chuàng)新藥發(fā)展。但并非所有創(chuàng)新藥都能被納入醫(yī)保藥品目錄，因此，拓展創(chuàng)新藥支付路徑的需求日益凸顯;建立合理的回報(bào)機(jī)制，即加快完善產(chǎn)業(yè)鏈條后端的支付環(huán)節(jié)，就變得尤為關(guān)鍵。
健全多層次醫(yī)療保障體系
??? 自2015年藥審改革以來，中國醫(yī)藥行業(yè)轉(zhuǎn)型升級已走過近10年歷程，創(chuàng)新藥企不斷涌現(xiàn)、創(chuàng)新藥接連問世，成績斐然。據(jù)中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心統(tǒng)計(jì)，2017年至2023年，中國獲批上市的國產(chǎn)創(chuàng)新藥數(shù)量累計(jì)達(dá)到120款。
??? 行業(yè)繁榮給患者帶來更多選擇，也帶動產(chǎn)業(yè)鏈開始轉(zhuǎn)型升級。但隨之而來的，還有高成本投入、支付方式不匹配、回報(bào)機(jī)制不完善等問題。
??? 基本醫(yī)療保障的體系主要涵蓋三個(gè)方面，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保，困難群眾醫(yī)療救助以及大病保險(xiǎn)，這是基本醫(yī)保體系的三重保障。但是，基本醫(yī)保的出發(fā)點(diǎn)是“保基本”，具體規(guī)則是經(jīng)過嚴(yán)密的測算與評估，很難滿足參保人更高水平、更加差異化與個(gè)性化的需求。
??? 具體來看，基本醫(yī)保與參保人的健康需求還有很大差距，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面的矛盾。第一，基本醫(yī)保由于籌資水平局限，很多定價(jià)較高的藥品是很難保障的，這種局限性和人民群眾需求的無限性是有矛盾的。第二，基本醫(yī)保制度相對統(tǒng)一。但這個(gè)統(tǒng)一性，和全國各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的差異性，以及不同地區(qū)疾病譜的差異性又有矛盾。第三，基本醫(yī)保的規(guī)則、目錄有一定穩(wěn)定性，不能隨時(shí)調(diào)整，也很難做到出一個(gè)新藥、一種新技術(shù)就能夠納入目錄。這和藥品、器械，包括醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展變化也有一定矛盾。
??? “在這個(gè)大前提下，完善多層次醫(yī)療保障體系，如發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)等，去銜接小部分群體的需求和保障，具有很強(qiáng)的必要性和緊迫性?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生和健康發(fā)展研究中心衛(wèi)生技術(shù)評估研究部主任王海銀強(qiáng)調(diào)。
??? 怎么來解決這些矛盾?加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善、工會互助和醫(yī)療救助等支付方式相互補(bǔ)充，構(gòu)成完整的醫(yī)療保障體系，或許是答案。
??? 12月14日，在全國醫(yī)療保障工作會議上，國家醫(yī)保局部署了2025年醫(yī)保工作要求，明確健全多層次醫(yī)療保障體系，滿足群眾多元化醫(yī)療保障需求。11月27日，國家醫(yī)保局發(fā)文稱，正積極策劃推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金與商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算等支持政策，促進(jìn)商保市場與基本醫(yī)保之間的良性互動。
??? 在此之前，國務(wù)院及相關(guān)部門發(fā)布了一系列政策文件，如《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》等。
??? 一系列工作部署與政策，無不表示國家層面正在積極布局，力爭能夠更有效地滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療健康保障需求。
上海構(gòu)建商保直賠模式
??? 值得一提的是，上海一直是全國改革開放的排頭兵、創(chuàng)新發(fā)展的先行者。上海有關(guān)部門在賦能商保發(fā)展方面開展了一系列先行探索，其先試先行的經(jīng)驗(yàn)給其他省市提供了可貴的參考價(jià)值。
??? 2024年9月底，在上海市醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局、上海保險(xiǎn)交易所推動下，中國太平洋保險(xiǎn)旗下的太平洋健康險(xiǎn)、中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司作為首批參與保司，瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院、華東醫(yī)院、肺科醫(yī)院等12家在滬醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式上線醫(yī)保商保直賠服務(wù)，服務(wù)覆蓋門診和住院。
??? 這意味著，一位參保了基本醫(yī)保的患者，如果又買了上述直賠服務(wù)后，到這12家醫(yī)院中的任意一家就診，就可以在出院結(jié)算時(shí)，直接實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保+商保”的即時(shí)理賠。
??? 這種模式的出現(xiàn)，一改過去我國商?！笆潞髨?bào)銷”的理賠方式，患者不需要全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，事后帶著病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單等材料去保司理賠。
??? 公開數(shù)據(jù)顯示，截至今年12月2日，上海已經(jīng)有1148人完成了直賠授權(quán)，發(fā)生直賠交易172筆，其中169筆門診、3筆住院。據(jù)相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，醫(yī)保商保直賠服務(wù)將逐步覆蓋至全市所有二三級醫(yī)院，并吸引更多保司加入。
??? “公共信息和商業(yè)信息的銜接，是實(shí)現(xiàn)本次直賠模式探索的關(guān)鍵?！蓖鹾ｃy解釋道，在確保數(shù)據(jù)安全的同時(shí)，上海醫(yī)保部門和大數(shù)據(jù)管理部門、金融監(jiān)管部門共同探索醫(yī)保數(shù)據(jù)對商業(yè)保險(xiǎn)開放共享機(jī)制。開放數(shù)據(jù)給商業(yè)保險(xiǎn)公司做險(xiǎn)種設(shè)計(jì)，并銜接好醫(yī)院支付端系統(tǒng)搭建，才能讓醫(yī)保商保直賠平臺建成，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保和商保協(xié)同。
??? 與此同時(shí)，王海銀表示，2023年7月，上海出臺《進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》(“28條”)，提出基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)攜手對上?！靶聝?yōu)藥械”目錄內(nèi)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)全覆蓋，創(chuàng)新藥械入院更加快捷等一系列措施正在有序落地中。
??? 今年國談結(jié)束后的一周內(nèi)，國家醫(yī)保局就主持召開了醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會。業(yè)內(nèi)人士表示，重重困難下，政府牽頭搭臺，打開了構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的思路。隨著種種堵點(diǎn)逐步打通，藥企、醫(yī)院、醫(yī)保部門、商保機(jī)構(gòu)等多方漸漸形成合力，醫(yī)保支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的新模式正在形成。
??? 除此之外，“滬惠保”等全國各地試行的惠民保也是一個(gè)很好地切入商業(yè)保險(xiǎn)的過渡工具，是政府和商業(yè)之間的合作模板，政府背書、保費(fèi)低、降低大病治療成本等實(shí)際作用，有效提升了參保人對商保的認(rèn)可程度和接受程度，王海銀補(bǔ)充道。
商保破局新藥研發(fā)困境
??? 隨著近年來一系列支持政策出臺，中國新藥研發(fā)處在快速發(fā)展、不斷成熟的階段。不過隨著產(chǎn)業(yè)研發(fā)端加速迭代升級，帶動產(chǎn)業(yè)鏈全方位高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，也對其他鏈口提出了更多要求，除了監(jiān)管、工藝等環(huán)節(jié)，支付方面便是當(dāng)下最重要的課題和挑戰(zhàn)。
??? 基本醫(yī)保是與社會發(fā)展高度統(tǒng)一的，受制于整體醫(yī)保基金收入情況，亦無法提供差異化的市場需求。因此，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，有助于構(gòu)建生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的市場體制，完善價(jià)格形成機(jī)制，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展構(gòu)建一個(gè)良性發(fā)展的市場環(huán)境。
??? 如何加快商保和醫(yī)保的協(xié)同，以實(shí)現(xiàn)新藥研發(fā)合理回報(bào)機(jī)制?王海銀認(rèn)為可以從三個(gè)方面發(fā)力。首先在保證安全和約束的前提下，開放共享數(shù)據(jù)信息，這樣有助于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的設(shè)計(jì)和打造更個(gè)性化、多元化的險(xiǎn)種;第二，明確各自定位，商保要在基本醫(yī)保之外的層面去拓展，比如這幾年不斷增多的護(hù)理需求、康復(fù)需求、慢病管理等需求。建立支付模式有效銜接。首先推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)對商保開放，其次建立目錄范圍銜接，之后探索支付標(biāo)準(zhǔn)、分段支付、價(jià)格分離以及目錄外藥品支付等細(xì)化內(nèi)容。
??? 還有一點(diǎn)值得討論的是，除了后端支付，商保是否可以實(shí)現(xiàn)嵌入生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)全鏈條，在產(chǎn)業(yè)前端研發(fā)階段提供創(chuàng)新支付服務(wù)，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，也是業(yè)界的關(guān)注焦點(diǎn)。新藥研發(fā)是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高投入、低產(chǎn)出的行業(yè)，業(yè)界也希望商保公司更多參與到對創(chuàng)新藥的前端投資中。
??? 近年來，我國商保步入快速發(fā)展期，國家金融監(jiān)督管理總局等各方提供的數(shù)據(jù)顯示，2023年，我國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入首次突破9000億元。硬幣的另一面，商保整體賠付未超過2000億元;同時(shí)，2023年全國衛(wèi)生總費(fèi)用初步核算為90575.8億元，商保在全國衛(wèi)生總費(fèi)用中占比仍然較小。
??? “充分發(fā)展我國多層次醫(yī)保體系建設(shè)，加速實(shí)現(xiàn)商保精準(zhǔn)匹配我國居民多層次多樣化健康需求的信號已經(jīng)十分明顯?！彪S著商保和醫(yī)保之間錯位發(fā)展、一體推進(jìn)，創(chuàng)新藥也逐漸迎來更廣闊的市場空間，王海銀補(bǔ)充道。