各市醫(yī)療保障局，山西省醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心：

??為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理違法違規(guī)行為舉報(bào)處理工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《山西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，我局制定了山西省《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。本通知自2025年3月1日起施行，有效期兩年。

山西省醫(yī)療保障局

2025年1月9日

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法

第一章? 總? 則

??第一條 為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理工作，確保及時(shí)、有效處理舉報(bào)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，保護(hù)自然人、法人或者其他組織合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《山西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》等有關(guān)法律、行政法規(guī)，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

??第二條 本省行政區(qū)域范圍內(nèi)各級(jí)醫(yī)療保障部門對(duì)自然人、法人或者其他組織違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的舉報(bào)處理，適用本辦法。

??第三條 省級(jí)醫(yī)療保障行政部門指導(dǎo)全省醫(yī)療保障行政部門舉報(bào)處理工作?？h級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的舉報(bào)處理工作。如遇重大事項(xiàng)，縣級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療保障行政部門報(bào)告。

??第四條 舉報(bào)線索處理堅(jiān)持依法依規(guī)、實(shí)事求是、屬地管轄、分級(jí)負(fù)責(zé)、規(guī)范處置、高效保密的原則。

第二章 舉報(bào)線索與渠道

??第五條 本辦法所稱舉報(bào)線索是指與醫(yī)療保障基金監(jiān)管有關(guān)、能夠?yàn)楹罄m(xù)調(diào)查工作提供有效信息的舉報(bào)信息、材料等。?

??第六條 舉報(bào)人可以實(shí)名舉報(bào)或者匿名舉報(bào)。

??第七條 舉報(bào)人舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為應(yīng)當(dāng)提供被舉報(bào)對(duì)象的名稱（姓名）、地址（住所）和違法違規(guī)行為線索；盡可能提供被舉報(bào)人統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（身份證件號(hào)碼），法定代表人、實(shí)際控制人信息和其他相關(guān)證明材料。

??鼓勵(lì)舉報(bào)人提供書面舉報(bào)材料。

??第八條?各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)渠道，加強(qiáng)舉報(bào)渠道專業(yè)化、一體化建設(shè)。

??向醫(yī)療保障行政部門提出舉報(bào)的，應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)療保障行政部門公布的接收舉報(bào)的互聯(lián)網(wǎng)、電話、傳真、郵寄地址等渠道進(jìn)行。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門接收的舉報(bào)線索，依法應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處理的，移交醫(yī)療保障行政部門處理。

第三章? 舉報(bào)受理

??第九條 舉報(bào)人當(dāng)面舉報(bào)投訴的，原則上應(yīng)當(dāng)有2名以上工作人員在場(chǎng)受理，指定專人記錄，無關(guān)人員一律不得在場(chǎng)。舉報(bào)人采取非書面方式進(jìn)行舉報(bào)的，醫(yī)療保障行政部門工作人員應(yīng)當(dāng)采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料。

??醫(yī)療保障行政部門對(duì)接收的舉報(bào)進(jìn)行登記，及時(shí)準(zhǔn)確填寫《山西省醫(yī)療保障舉報(bào)線索信息登記表》（附件1）。

??第十條 醫(yī)療保障行政部門接到舉報(bào)線索后，有處理權(quán)限的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)自接到舉報(bào)線索之日起10個(gè)工作日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。

??第十一條 舉報(bào)線索同時(shí)符合下列條件的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)予以受理：

??（一）涉嫌違法違規(guī)行為發(fā)生在本省行政區(qū)域內(nèi)；

??（二）屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責(zé)范圍內(nèi)；

??（三）有明確的涉嫌違法違規(guī)行為主體；

??（四）有具體的涉嫌違法違規(guī)事實(shí)、能夠提供相應(yīng)證據(jù)材料或線索。

??第十二條 舉報(bào)線索有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門不予受理：

??（一）舉報(bào)線索無具體被舉報(bào)人及違法事項(xiàng)的；

??（二）被舉報(bào)人主體滅失的；

??（三）匿名舉報(bào)且無法提供證據(jù)材料的；

??（四）有明確被舉報(bào)人但未提供具體違法證據(jù)的；

??（五）已經(jīng)受理或已經(jīng)辦結(jié)的舉報(bào)線索，舉報(bào)人再次舉報(bào)，且舉報(bào)內(nèi)容無新的事實(shí)、證明材料的；

??（六）已經(jīng)或依法通過訴訟、仲裁、行政復(fù)議等法定途徑予以解決的；

??（七）已經(jīng)或依法由其他國(guó)家機(jī)關(guān)處理的。

??醫(yī)療保障行政部門在受理舉報(bào)材料后經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)存在本條所列情形之一的，可作出不予受理的決定，并書面告知舉報(bào)人。

??第十三條 醫(yī)療保障行政部門依法書面受理舉報(bào)。

??（一）舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)的，醫(yī)療保障行政部門經(jīng)核查，舉報(bào)線索中的事項(xiàng)屬于或者部分屬于受理范圍的，應(yīng)當(dāng)制作《山西省醫(yī)療保障舉報(bào)線索受理決定書》（附件2），并書面告知舉報(bào)人。

??（二）舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)的，醫(yī)療保障行政部門經(jīng)核查，舉報(bào)線索中的事項(xiàng)不屬于受理范圍的，應(yīng)當(dāng)制作《山西省醫(yī)療保障舉報(bào)線索不予受理決定書》（附件4），并書面告知舉報(bào)人。

??（三）因舉報(bào)人提供的姓名或者名稱、聯(lián)系方式等不明確而無法聯(lián)系的，不予告知。

??（四）書面告知是指醫(yī)療保障行政部門以紙質(zhì)或通過短信等方式對(duì)舉報(bào)人進(jìn)行的告知。

??第十四條 醫(yī)療保障行政部門作出舉報(bào)受理決定的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)按規(guī)定作出是否立案決定。特殊情況下，經(jīng)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長(zhǎng)至15個(gè)工作日。

??舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)的，有處理權(quán)限的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)自作出是否立案決定之日起5個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人。

第四章? 處置辦理

??第十五條 舉報(bào)由被舉報(bào)行為發(fā)生地的縣級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門處理。

??兩個(gè)及以上醫(yī)療保障行政部門因處理權(quán)限發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)自發(fā)生爭(zhēng)議之日起7個(gè)工作日內(nèi)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，報(bào)請(qǐng)共同的上一級(jí)醫(yī)療保障行政部門指定處理部門。共同的上一級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)自收到報(bào)請(qǐng)材料之日起7個(gè)工作日內(nèi)作出書面決定。

??被指定的醫(yī)療保障行政部門，應(yīng)當(dāng)自收到指定決定之日起3個(gè)工作日內(nèi)，辦理完移交手續(xù)。

??第十六條 上級(jí)醫(yī)療保障行政部門接收的舉報(bào)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)交辦有處理權(quán)限的下級(jí)醫(yī)療保障行政部門或同級(jí)醫(yī)療保障行政部門相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理，并制作《山西省醫(yī)療保障舉報(bào)線索交辦單》（附件5）。

??下級(jí)醫(yī)療保障行政部門認(rèn)為需要由上級(jí)醫(yī)療保障行政部門處理的舉報(bào)，可以報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療保障行政部門決定；上級(jí)醫(yī)療保障行政部門認(rèn)為有必要的，可以處理下級(jí)醫(yī)療保障行政部門接收的舉報(bào)。

??第十七條 醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一接收舉報(bào)的工作機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)將舉報(bào)分送至有處理權(quán)限的下級(jí)醫(yī)療保障行政部門或者同級(jí)醫(yī)療保障行政部門相關(guān)機(jī)構(gòu)處理。

??同級(jí)醫(yī)療保障行政部門相關(guān)機(jī)構(gòu)收到分送的舉報(bào)，應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)處理。不具備處理權(quán)限的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)反饋統(tǒng)一接收舉報(bào)的工作機(jī)構(gòu)，不得自行移送。

??醫(yī)療保障行政部門接到不具備處理權(quán)限的舉報(bào)線索，應(yīng)當(dāng)告知舉報(bào)人直接向有處理權(quán)限的醫(yī)療保障或相關(guān)行政部門提出，并做好記錄備案。

??第十八條 醫(yī)療保障行政部門或者同級(jí)醫(yī)療保障行政部門相關(guān)機(jī)構(gòu)處理舉報(bào)問題，應(yīng)當(dāng)組織2名以上人員按規(guī)定進(jìn)行核查處理。

??第十九條 醫(yī)療保障行政部門受理舉報(bào)線索后，應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長(zhǎng)至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但原則上不超過6個(gè)月。延長(zhǎng)辦理的線索應(yīng)當(dāng)制作《山西省醫(yī)療保障舉報(bào)線索延期處理申請(qǐng)表》（附件6），并告知舉報(bào)人，其中上級(jí)醫(yī)療保障行政部門交辦的，下級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)每10個(gè)工作日向上級(jí)醫(yī)療保障部門報(bào)送一次工作進(jìn)度。

??上級(jí)醫(yī)療保障行政部門可視情況催辦、督辦所交辦的線索，下級(jí)醫(yī)療保障行政部門接到督辦通知后，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)書面回復(fù)線索核查進(jìn)展情況或辦理結(jié)果。

??第二十條 舉報(bào)線索處理過程中，移交管轄單位、檢測(cè)檢驗(yàn)、鑒定、聽證、公告和專家評(píng)審時(shí)間不計(jì)入前款所指的辦理期限。

第五章 保密與回避

??第二十一條 醫(yī)療保障行政部門處理信訪舉報(bào)，必須嚴(yán)格保密，遵守下列工作準(zhǔn)則：

??（一）不得私自摘抄、復(fù)制、扣押、銷毀舉報(bào)線索等材料；

??（二）不得泄露舉報(bào)人的姓名、單位、聯(lián)系方式、住址等相關(guān)信息；

??（三）不得向涉嫌違法違規(guī)的被舉報(bào)對(duì)象泄露相關(guān)信息；

??（四）不得向被調(diào)查單位和被調(diào)查人出示舉報(bào)材料；

??（五）不得對(duì)匿名的舉報(bào)材料進(jìn)行筆跡鑒定；

??（六）不得將舉報(bào)辦理情況泄露給被舉報(bào)人或者與辦理舉報(bào)工作無關(guān)的人員；

??（七）不得打擊報(bào)復(fù)舉報(bào)人。

??第二十二條 承辦人有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)回避：

??（一）與當(dāng)事人有夫妻關(guān)系、直系血親關(guān)系、三代以內(nèi)旁系血親以及近姻親關(guān)系的；

??（二）本人或者其近親屬與被舉報(bào)問題有利害關(guān)系的；

??（三）其他可能影響問題線索公正處理的。

??承辦人應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提出回避，舉報(bào)人有權(quán)要求其回避，回避決定由縣級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)人審批。

第六章? 其他規(guī)定

??第二十三條 對(duì)于舉報(bào)線索，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在舉報(bào)線索辦結(jié)后10個(gè)工作日內(nèi)將辦理結(jié)果反饋舉報(bào)人。對(duì)于匿名舉報(bào)線索，因聯(lián)系方式等不明確而無法聯(lián)系的，不予告知。舉報(bào)線索辦結(jié)后15個(gè)工作日內(nèi)，舉報(bào)材料和核查過程中產(chǎn)生的有關(guān)文字、音視頻資料，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)檔案管理規(guī)定，及時(shí)立卷歸檔，留檔備查。

??第二十四條 醫(yī)療保障行政部門及其工作人員在處理舉報(bào)線索中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊或者推諉、敷衍、拖延造成較大影響的，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

??第二十五條 舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)對(duì)舉報(bào)內(nèi)容及其所提供材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。捏造、歪曲事實(shí)，誣告陷害他人的，依法承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

??第二十六條 經(jīng)查實(shí)符合舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在核查完畢10個(gè)工作日內(nèi)作出予以獎(jiǎng)勵(lì)的決定并按規(guī)定對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。

??第二十七條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立舉報(bào)處理工作年度報(bào)告制度，市級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)于每年3月底前，向省醫(yī)療保障行政部門報(bào)告上一年度舉報(bào)處理工作情況。

第七章? 附? 則

??第二十八條 本辦法在執(zhí)行過程中如有與國(guó)家法律、法規(guī)相抵觸的，以國(guó)家法律、法規(guī)為準(zhǔn)。

??第二十九條 本辦法由山西省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2025年3月1日起施行，有效期2年。

山西省醫(yī)療保障局辦公室

2025年1月9日印發(fā)