關(guān)于印發(fā)《無錫市加強醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理工作方案（2016-2020年）》的通知

各市（縣）區(qū)衛(wèi)生計生（社會事業(yè)）局（委），市中心血站，各醫(yī)療機構(gòu)：

　　現(xiàn)將《無錫市加強醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理工作方案（2016—2020年）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

??????????????????????????????????????????????????????????? 無錫市衛(wèi)生和計劃生育委員會

　　????????????????????????????????????????????????????????????? 2016年5月5日

無錫市加強醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理工作方案（2016-2020年）

　　為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理，促進血液合理使用，有效保護血液資源，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障人民群眾健康權(quán)益，依據(jù)《省衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)江蘇省加強醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理工作方案（2016—2020年）》（蘇衛(wèi)醫(yī)政〔2016〕5號）精神，制定本工作方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　1. 各市（縣）區(qū)衛(wèi)生計生行政部門和二級以上醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理組織體系健全；

　　2. 二級以上醫(yī)療機構(gòu)臨床用血技術(shù)支撐體系完善，崗位職責(zé)明確，管理制度健全；

　　3. 三級綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院設(shè)立獨立的輸血科，年異體輸血量超過5000單位的三級?？漆t(yī)院、二級醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)設(shè)立獨立的輸血科，其余二級及以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置血庫。面積、設(shè)施、人員應(yīng)當(dāng)保證運行有效；

　　4. 輸血科人員和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度知曉率100%；

　　5. 臨床用血計劃上報率100%；

　　6. 臨床異體輸血量年增幅低于同期住院患者增長率和住院手術(shù)增長率；

　　7. 按要求開展輸血申請審核，輸血申請單審核率100%；

　　8. 成分輸血率99%以上；

　　9. 二級及以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)院和婦幼保健院自體輸血率達(dá)到25%；

　　10. 全部二級綜合醫(yī)院和三級醫(yī)院利用信息化手段管理臨床用血情況；

　　11. 開展無償獻血知識的宣傳教育，規(guī)范開展互助獻血工作；

　　12. 市（縣）區(qū)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)對臨床用血不合理情況查處率100%。

　　二、具體要求

　　1. 建立健全技術(shù)支撐體系。二級及以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)完善臨床用血管理委員會的組織建設(shè)，明確職責(zé)，并定期開展活動，充分發(fā)揮好臨床用血管理委員會職能。加強輸血科建設(shè)發(fā)展，完善輸血科（血庫）設(shè)置和輸血專業(yè)人員配備；加強麻醉科建設(shè)發(fā)展，配齊開展血液保護技術(shù)的設(shè)備和醫(yī)護人員，常規(guī)開展血液保護相關(guān)工作。要充分發(fā)揮輸血、麻醉科室在臨床用血管理中的作用，對臨床科室開展血液使用、保護工作進行技術(shù)指導(dǎo)。要加強血液管理信息系統(tǒng)建設(shè)，開發(fā)覆蓋輸血全過程的血液管理信息系統(tǒng)，應(yīng)包括輸血申請權(quán)限設(shè)定、輸血前適應(yīng)證的評估審核、輸血申請單的審核、輸血過程的監(jiān)測、輸血后效果的評價、輸血不良反應(yīng)的報告、輸血傳播疾病的監(jiān)測、信息統(tǒng)計等功能，努力實現(xiàn)臨床用血管理的自動化、信息化，2018年底前，實現(xiàn)全部三級醫(yī)療機構(gòu)與省血液管理信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。

　　2. 加強臨床用血計劃管理。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)前三年臨床用血量及目前臨床用血需求情況，科學(xué)制定本單位臨床用血計劃，合理分配各月、周用血計劃數(shù)量，并按照年度、月度、周度及時上報所屬采供血機構(gòu)。嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血計劃和院內(nèi)臨床用血審批制度，用血量較大的醫(yī)院應(yīng)制定科室用血計劃；嚴(yán)禁假借急診用血或其他名義超計劃領(lǐng)血。急診用血可不受周度、月度用血計劃限制，但醫(yī)療機構(gòu)用血總量一般不能突破年度用血計劃。各采供血機構(gòu)應(yīng)積極配合各醫(yī)療機構(gòu)制定合理的臨床用血計劃，保障醫(yī)療正常秩序，審核符合要求后，按照醫(yī)療機構(gòu)上報的臨床用血計劃，保質(zhì)保量發(fā)放血液；要對領(lǐng)血量即將超過計劃數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)給予預(yù)警，對領(lǐng)血量已超過月計劃數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)，可調(diào)劑后續(xù)月份計劃數(shù)量；對領(lǐng)血量已超過全年計劃數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)經(jīng)所在地衛(wèi)生計生行政部門同意后，再發(fā)放血液。同時，要做好急診用血審核工作，并可通過現(xiàn)場核查方式核對急診用血情況；凡未上報用血計劃的醫(yī)療機構(gòu)，各采供血機構(gòu)原則上不得向該醫(yī)療機構(gòu)的平診和擇期手術(shù)供血。

　　3. 認(rèn)真落實臨床用血申請管理制度。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定本單位臨床用血分級管理制度、大量用血審批管理制度、輸血適應(yīng)癥的管理制度。根據(jù)患者病情、血常規(guī)、一般凝血功能、血栓彈力圖等實驗室檢測指標(biāo)等確定科學(xué)合理的用血方案。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)師級別認(rèn)真執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格把握臨床輸血適應(yīng)癥，切實落實臨床用血申請制度，嚴(yán)禁無適應(yīng)癥輸血。

　　4. 落實臨床用血評價和公示制度。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立臨床用血評價和公示制度，定期評價與分析臨床用血情況，公示用血量在前十位的科室和醫(yī)生。建立異常用血病例分析討論制度，不定期對輸血病歷進行抽查和分析討論，評估臨床用血的合理性。同時，將臨床合理用血的評價結(jié)果納入科室及醫(yī)師考核與用血權(quán)限的認(rèn)定內(nèi)容。

　　5. 加強輸血重大不良事件和事故的預(yù)防、監(jiān)測和救治。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要建立控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案，明確處置規(guī)范與流程。根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，及時向有關(guān)部門報告，并做好觀察和記錄。建立輸血不良反應(yīng)的調(diào)查反饋制度，嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的病例討論制度，提高醫(yī)務(wù)人員對輸血不良反應(yīng)的認(rèn)識和重視程度，降低輸血風(fēng)險。

　　6. 推進血液保護技術(shù)的規(guī)范開展。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)開展血液保護相關(guān)技術(shù)，制定開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等管理文件和技術(shù)規(guī)范。三級醫(yī)療機構(gòu)骨科、胸外科、婦產(chǎn)科等用血量較大的臨床科室，必須開展自身輸血技術(shù)?！妒⌒l(wèi)生廳關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理的通知》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2005〕42號）中“醫(yī)療機構(gòu)不得自行開展白細(xì)胞濾除術(shù)”的要求不再執(zhí)行。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要積極鼓勵節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)的開展，提高輸血治療效果和安全性。

　　7. 強化輸血病歷的質(zhì)量管理。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，并確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯?！遁斞鈺?、《輸血記錄單》應(yīng)入病歷保存。輸血治療病程記錄要完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注種類、血型和數(shù)量，輸血方式的選擇，輸注過程觀察情況，輸注效果評價，有無輸血反應(yīng)等內(nèi)容。手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中輸血量應(yīng)一致。醫(yī)療機構(gòu)要將輸血病歷質(zhì)量作為醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的核心內(nèi)容之一，定期開展輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查。

　　8. 規(guī)范血液來源和應(yīng)急用血管理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用衛(wèi)生行政部門指定采供血機構(gòu)提供的血液，能配合采供血機構(gòu)建立血液庫存動態(tài)預(yù)警機制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序；應(yīng)建立緊急用血預(yù)案，并有具體保障措施，建立應(yīng)急用血管理制度及預(yù)案，明確啟動預(yù)案的標(biāo)準(zhǔn)、程序及執(zhí)行部門的職責(zé)。與采供血機構(gòu)協(xié)同監(jiān)督血液質(zhì)量，并防控經(jīng)血感染性疾病的發(fā)生。

　　9. 嚴(yán)肅查處不規(guī)范行為。應(yīng)按照《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，加大對臨床用血不規(guī)范行為的查處力度。對存在不合理用血問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依法、依規(guī)予以警告、限期整改，情節(jié)嚴(yán)重或造成不良后果的，暫?；蚪K止其臨床用血權(quán)限等處理。對存在臨床用血管理不規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)給予警告、限期整改，通報批評等處理，情節(jié)嚴(yán)重的，追究醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人的行政責(zé)任。

　　三、人員培訓(xùn)

　　各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要對醫(yī)務(wù)人員開展科學(xué)合理用血的教育與培訓(xùn)工作。

　　1. 衛(wèi)生計生行政部門主要對醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人、用血重點科室進行教育和培訓(xùn)。

　　2. 醫(yī)療機構(gòu)組織開展醫(yī)務(wù)人員全員培訓(xùn)。

　　3. 將臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容，新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)及考核合格后，授予臨床用血處方權(quán)。

　　4. 培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)包括無償獻血知識，輸血相關(guān)法律、法規(guī)，科學(xué)合理用血的原則，輸血不良反應(yīng)的預(yù)防、識別、診斷和處理等。同時，要采取有效措施和多種途徑，加大對社會的宣傳力度，增強廣大患者對血液資源來源、輸注異體血存在風(fēng)險和科學(xué)使用的認(rèn)識，配合醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理使用血液，避免血液資源的浪費。

　　5. 住院患者無償獻血相關(guān)知識知曉率100%，并配合落實無償獻血宣傳進醫(yī)院，提高公眾對無償獻血知識的認(rèn)識，呼吁更多的人群參與無償獻血。

　　四、保障措施

　　1. 加強組織領(lǐng)導(dǎo)。成立無錫市醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組（成員名單見附件1），負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織實施，領(lǐng)導(dǎo)小組在市衛(wèi)生計生委醫(yī)政處設(shè)辦公室；成立無錫市醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理工作專家指導(dǎo)組（成員名單見附件2），負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)工作。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要成立由主要負(fù)責(zé)人牽頭的領(lǐng)導(dǎo)組織，成立由醫(yī)務(wù)部門牽頭，輸血、麻醉、護理、臨床科室組成的組織機構(gòu)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進本單位的工作開展。

　　2. 落實工作責(zé)任。衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本地、本單位臨床用血管理工作的第一責(zé)任人，分管負(fù)責(zé)人是具體責(zé)任人，要以此為抓手，將臨床用血管理作為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入年度工作安排。臨床科室負(fù)責(zé)人是臨床用血管理的直接責(zé)任人，要通過層層落實責(zé)任制，推進管理工作有序開展，確保取得實效。

　　3. 嚴(yán)格考核獎懲。衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要把臨床合理用血情況作為醫(yī)療機構(gòu)綜合目標(biāo)考核、醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)師晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。將臨床用血管理情況納入醫(yī)院復(fù)核評價與評審、臨床重點?？平ㄔO(shè)等指標(biāo)體系；要堅持原則，獎優(yōu)罰劣，促使合理用血、保護血液資源成為醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。根據(jù)屬地管理原則，衛(wèi)生計生行政部門每年開展臨床用血專項督導(dǎo)檢查不少于1次，5年內(nèi)督導(dǎo)檢查覆蓋全部用血醫(yī)療機構(gòu)。

　　4. 堅持持續(xù)改進。加強臨床用血管理，提高合理用血水平，保障醫(yī)療安全是一項長期而艱巨的任務(wù)。要本著促進醫(yī)療事業(yè)全面、健康、可持續(xù)發(fā)展的理念，將臨床用血管理工作從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)合理用血能力和管理水平的持續(xù)改進，努力為廣大人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。