各市（地）醫(yī)療保障局，北大荒農(nóng)墾集團(tuán)有限公司人力資源部、龍江森工集團(tuán)有限公司人力資源部、中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司社會(huì)保險(xiǎn)部、大慶石油管理局有限公司保險(xiǎn)中心：

??? 現(xiàn)將《黑龍江省醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理工作的實(shí)施意見》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

黑龍江省醫(yī)療保障局

2024年12月19日

黑龍江省醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理工作的實(shí)施意見

??? 為強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，更好動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，切實(shí)維護(hù)基金安全，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理工作的指導(dǎo)意見》有關(guān)要求，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理工作提出以下實(shí)施意見。

??? 一、總體要求

??? 以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，強(qiáng)化體制機(jī)制和管理創(chuàng)新，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面參與醫(yī)保基金監(jiān)督，進(jìn)一步規(guī)范社會(huì)監(jiān)督員管理，促進(jìn)社會(huì)監(jiān)督員履職，推動(dòng)醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督作用更好發(fā)揮，社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍建設(shè)更加穩(wěn)定，筑牢基金監(jiān)管群眾基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督的良性互動(dòng)。

??? 二、重點(diǎn)工作

??? （一）嚴(yán)格社會(huì)監(jiān)督員選任條件。

??? 社會(huì)監(jiān)督員主要從人大代表、政協(xié)委員、媒體代表、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表、有關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者、參保群眾及其他熱心醫(yī)療保障事業(yè)相關(guān)人士中選任，其中，參保群眾選聘占比不低于60%。社會(huì)監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)為中華人民共和國公民，擁護(hù)黨的路線、方針、政策，踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀，堅(jiān)持原則，公道正派，遵紀(jì)守法，保守秘密，關(guān)心、支持醫(yī)療保障事業(yè)，熟悉相關(guān)領(lǐng)域法律法規(guī)，具備專業(yè)技能，有較強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感，堅(jiān)守為民情懷，善于聯(lián)系群眾，能夠履行監(jiān)督員職責(zé)。

??? （二）規(guī)范社會(huì)監(jiān)督員選任程序。

??? 按照自愿原則，社會(huì)監(jiān)督員通過公開選聘、特邀聘任、個(gè)人自薦、單位推薦等方式確定，選聘通知公告向社會(huì)公開。醫(yī)療保障部門綜合考慮候選人專業(yè)背景、工作經(jīng)歷、年齡結(jié)構(gòu)、地區(qū)分布等情況審核擇優(yōu)選聘，突出專業(yè)性、代表性。建立完善選任名單公示制度，醫(yī)療保障部門向社會(huì)監(jiān)督員頒發(fā)聘書，聘期一般為兩年。期滿后根據(jù)情況可以續(xù)聘。社會(huì)監(jiān)督員名單可以適當(dāng)方式向社會(huì)公開。

??? （三）促進(jìn)社會(huì)監(jiān)督員履職盡責(zé)。

??? 社會(huì)監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)了解醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)、政策文件和醫(yī)療保障知識。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員使用醫(yī)?；鹎闆r進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)反饋醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為線索。對參保單位、參保人員、醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員依法依規(guī)履職等情況進(jìn)行監(jiān)督，提出完善醫(yī)保政策、優(yōu)化醫(yī)保管理、強(qiáng)化基金監(jiān)管等建議。

??? 社會(huì)監(jiān)督員可通過明察暗訪、走訪群眾等方式收集意見和建議，可以書面或者電子郵件形式反映醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中存在的問題和建議、舉報(bào)醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為并提供線索依據(jù)。

??? 社會(huì)監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)向聘任其的醫(yī)療保障部門每半年至少提交1份反映醫(yī)療保障基金使用、管理中的問題線索或加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理的意見建議，并及時(shí)以書面或電子郵件形式向醫(yī)療保障部門反饋。

??? 根據(jù)醫(yī)療保障部門安排部署，參加宣傳、培訓(xùn)、研討、監(jiān)督檢查等活動(dòng)。關(guān)注民聲輿情，反映社會(huì)各方對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的意見、建議，主動(dòng)參與網(wǎng)絡(luò)和媒體互動(dòng)，弘揚(yáng)正能量。

??? （四）健全社會(huì)監(jiān)督員管理機(jī)制。

??? 社會(huì)監(jiān)督員由選任單位進(jìn)行組織管理，指定專門人員負(fù)責(zé)日常溝通和信息反饋工作。市級以上醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)按規(guī)定聘任社會(huì)監(jiān)督員，完善考核退出機(jī)制，定期對社會(huì)監(jiān)督員的工作情況進(jìn)行考評，對不能按要求完成工作任務(wù)、不履行監(jiān)督職能或不適宜繼續(xù)擔(dān)任的，及時(shí)予以解聘。建立社會(huì)監(jiān)督員庫并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合工作實(shí)際。邀請社會(huì)監(jiān)督員參加監(jiān)督檢查實(shí)踐，拓展社會(huì)監(jiān)督渠道，激發(fā)社會(huì)監(jiān)督參與熱情。

??? 組織社會(huì)監(jiān)督員開展培訓(xùn)、調(diào)研等活動(dòng)，定期召開社會(huì)監(jiān)督員工作交流座談會(huì)，聽取社會(huì)監(jiān)督員履行社會(huì)監(jiān)督過程中收集的信息、意見和建議。根據(jù)工作需要，適時(shí)組織相關(guān)社會(huì)監(jiān)督員召開專題性會(huì)議，聽取相關(guān)意見、建議。對社會(huì)監(jiān)督員反映的情況和問題、轉(zhuǎn)遞的群眾來信和投訴舉報(bào)，做到及時(shí)處理、及時(shí)反饋辦理落實(shí)情況，確保社會(huì)監(jiān)督機(jī)制運(yùn)行通暢、發(fā)揮實(shí)效。

??? （五）加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督員管理。

??? 社會(huì)監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)在國家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)開展醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作；應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格保守秘密，公道正派、廉潔自律；不能給被監(jiān)督對象帶來不便和增加負(fù)擔(dān)。

??? 社會(huì)監(jiān)督員不得利用社會(huì)監(jiān)督員的身份謀取不正當(dāng)利益；不得在監(jiān)督工作中接受或索取財(cái)物；不得以社會(huì)監(jiān)督員身份或履行社會(huì)監(jiān)督員職責(zé)為由，從事與醫(yī)療保障基金監(jiān)督無關(guān)的活動(dòng)；在監(jiān)督過程中與被監(jiān)督對象之間存在利害關(guān)系，可能影響監(jiān)督公正實(shí)施的，應(yīng)當(dāng)回避；其他有關(guān)社會(huì)監(jiān)督的規(guī)定。

??? （六）社會(huì)監(jiān)督員終止聘任情形。

??? 一是違反第（五）項(xiàng)其中之一、情節(jié)嚴(yán)重或造成嚴(yán)重后果的；二是受到刑事處罰、行政處分、黨紀(jì)處分的，違反治安法律法規(guī)受到行政處罰，以及其他嚴(yán)重不良信用記錄的；三是申請報(bào)名的個(gè)人信息與事實(shí)不符影響聘任的；四是因個(gè)人原因無法勝任社會(huì)監(jiān)督員工作或者不履行社會(huì)監(jiān)督員職責(zé)的；五是本人提出申請要求停止聘任的；六是聘用期滿未續(xù)聘的；七是依據(jù)其他相關(guān)規(guī)定需要停止聘任的。

??? （七）加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督員工作保障。

??? 各級醫(yī)療保障部門要根據(jù)工作需要為社會(huì)監(jiān)督員履職提供便利條件。社會(huì)監(jiān)督員工作為公益屬性，社會(huì)監(jiān)督員提供欺詐騙保違法違規(guī)線索，經(jīng)查證屬實(shí)的，按照《黑龍江省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》等醫(yī)療保障部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。探索健全社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，有顯著成績的，由醫(yī)療保障部門予以表揚(yáng)。有條件的地方，可對社會(huì)監(jiān)督員參與監(jiān)督檢查等工作予以經(jīng)費(fèi)保障。

??? 三、保障措施

??? 省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全省醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理工做，組織工作調(diào)度，開展交流學(xué)習(xí)，對各地形成的經(jīng)驗(yàn)和方法模式，及時(shí)總結(jié)推廣。各市（地）級醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌本地區(qū)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理工作，建立健全本地區(qū)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理制度機(jī)制，推動(dòng)各統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作，逐步建立穩(wěn)定的社會(huì)監(jiān)督員庫。各級醫(yī)療保障部門要充分認(rèn)識醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作的重要意義，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，推進(jìn)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。