??? 近日，安徽省醫(yī)療保障局、安徽省財政廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于試行中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2024〕21號）（以下簡稱《通知》）。現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
??? 一、出臺背景及過程
?? 為深入貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的決策部署，認(rèn)真落實國家醫(yī)保局及我省關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的工作安排，加大醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展力度，省醫(yī)保局主動學(xué)習(xí)借鑒外省經(jīng)驗做法，在黃山、宣城2市先期試點，開展專題工作調(diào)研，在此基礎(chǔ)上草擬了《通知》初稿。《通知》經(jīng)臨床專家論證，征求了各市、省衛(wèi)生健康委（省中醫(yī)藥管理局）、省財政廳意見，并向社會公開征求意見后，經(jīng)省醫(yī)保局局長辦公會集體審議，4月1日與省財政廳聯(lián)合印發(fā)。
??? 二、主要內(nèi)容
??? （一）什么是中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費？
?? 中醫(yī)藥在部分疾病的治療當(dāng)中，具有療效、價格等方面的“簡便驗廉”優(yōu)勢。醫(yī)保選擇部分中醫(yī)優(yōu)勢突出、治療路徑清晰、臨床療效確切、費用明確可控的病種，當(dāng)定點醫(yī)療機構(gòu)對此類病種采取中醫(yī)診療路徑規(guī)范治療后，可達(dá)到與西醫(yī)同等療效且費用明顯低于西醫(yī)治療費用的，醫(yī)保在按病種付費（按病組或按病種分值付費，即DRG/DIP付費）體系下，比照該病種西醫(yī)治療費用的一定比例與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，即減少參?；颊摺⑨t(yī)?；鸬膶嶋H支出，又讓醫(yī)療機構(gòu)獲得醫(yī)保資金結(jié)余，支持醫(yī)療機構(gòu)使用中醫(yī)適宜技術(shù)。
??? （二）首批納入的病種有哪些？
??? 首批確定鎖骨骨折（鎖骨骨折）、肱骨骨折（肱骨近端骨折）、肱骨骨折（肱骨外科頸骨折）、橈骨骨折（橈骨遠(yuǎn)端骨折）、尺橈骨干雙骨折（橈尺骨骨干骨折）、胸腰椎骨折（單純性胸、腰椎骨折）等6個病種，同時，鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實際探索適當(dāng)增加試行病種。
??? （三）哪些醫(yī)療機構(gòu)可開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費？
??? 對已納入當(dāng)?shù)谼RG/DIP實際付費，具有開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)項目資質(zhì)，且開設(shè)相應(yīng)住院病區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)申請、審核通過后納入中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費結(jié)算范圍。
??? （四）病種收治的相關(guān)要求？
??? 定點醫(yī)療機構(gòu)及接診醫(yī)生嚴(yán)格把握收治標(biāo)準(zhǔn)，對符合條件、擬納入按療效價值付費的病例，履行向患者告知義務(wù)，并按照規(guī)范的中醫(yī)臨床路徑采取相應(yīng)的中醫(yī)辨證治療、中西醫(yī)結(jié)合治療。患者達(dá)到與西醫(yī)同等療效標(biāo)準(zhǔn)后出院的，可納入按療效價值付費。
??? （五）醫(yī)?；鹑绾沃Ц?？
??? 按療效價值付費病例納入DRG/DIP付費范圍，付費標(biāo)準(zhǔn)參照對應(yīng)DRG/DIP付費病組（病種）分值（點數(shù)）60%左右的比例計算。病種分組及支付標(biāo)準(zhǔn)，由各市醫(yī)保部門按照體現(xiàn)中醫(yī)藥技術(shù)勞務(wù)價值和醫(yī)?；鹗褂眯实脑瓌t確定，并實施動態(tài)調(diào)整。參保人員仍然按醫(yī)療保障有關(guān)政策規(guī)定實行按項目報銷，個人只需支付個人應(yīng)承擔(dān)的費用。
??? （六）哪些情形退出按療效價值付費？
?? 住院期間如保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療，以及保守治療失敗3個月內(nèi)再次入院治療的，扣還已按療效價值付費撥付的醫(yī)?？铐?，按DRG/DIP付費或原付費方式結(jié)算；對治療未完成轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機構(gòu)治療的，報所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，退出按療效價值付費范圍。
??? （七）《通知》執(zhí)行時間？
?? 《通知》自2024年7月1日起執(zhí)行，試行期為2年，試行實施后入院的病例按規(guī)定納入按療效價值付費范圍。
??? 三、創(chuàng)新做法
??? 1.創(chuàng)新付費方式，支持中醫(yī)發(fā)展。在按病組（DRG）付費、按病種分值（DIP）付費模式下，對按照中醫(yī)診療路徑治療后療效接近西醫(yī)治療效果，且費用明顯低于西醫(yī)治療費用的疾病，醫(yī)保參照西醫(yī)治療費用的一定比例設(shè)置付費標(biāo)準(zhǔn)，既支持發(fā)揮中醫(yī)“簡便驗廉”優(yōu)勢，降低患者實際費用負(fù)擔(dān)，又讓醫(yī)療機構(gòu)獲得一定的醫(yī)保資金結(jié)余，鼓勵臨床采用中醫(yī)適宜技術(shù)，從而促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。
??? 2.明確病種范圍，全省統(tǒng)一試行。在總結(jié)試點經(jīng)驗，征求醫(yī)療機構(gòu)、專家意見等基礎(chǔ)上，按照“中醫(yī)優(yōu)勢突出、治療路徑清晰、臨床療效確切、費用明確可控”的原則，首批確定了“鎖骨骨折”等6個試行病種，在全省統(tǒng)一試行按療效價值付費，確保全省試點工作統(tǒng)一部署、統(tǒng)一范圍、統(tǒng)一管理。
??? 3.規(guī)范政策路徑，有序推進實施。通過明確病種選擇、機構(gòu)確認(rèn)、收治規(guī)范、付費標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算流程等政策規(guī)范，確保改革不走樣。同時，在推進試點過程中充分尊重地方實際，各統(tǒng)籌地區(qū)細(xì)化方案、加強培訓(xùn)、優(yōu)化系統(tǒng)、加強監(jiān)管，積極穩(wěn)妥推進各項改革任務(wù)。
解讀機關(guān)：省醫(yī)保局
咨詢處室：醫(yī)藥服務(wù)管理處
聯(lián)? 系 人：何云艷
聯(lián)系方式：0551—69029756
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