各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局，2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌試點(diǎn)縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局：
??? 現(xiàn)將《福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌試點(diǎn)指導(dǎo)方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。本指導(dǎo)方案下發(fā)前已開展新農(nóng)合普通門診補(bǔ)償工作的縣（市、區(qū)），可暫不調(diào)整實施方案，但應(yīng)不遲于2011年實現(xiàn)與省定方案的銜接。試點(diǎn)過程中有何新情況、新問題，請及時告知省衛(wèi)生廳農(nóng)村與社區(qū)衛(wèi)生處。
二○一○年八月二日
福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌試點(diǎn)指導(dǎo)方案
?? 為進(jìn)一步鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，擴(kuò)大新農(nóng)合受益面，提高基金使用效益和參合農(nóng)民保障水平，根據(jù)國家和省政府深化醫(yī)改工作的總體部署和省衛(wèi)生廳、財政廳印發(fā)的《福建省2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見》（閩衛(wèi)農(nóng)社〔2009〕192號），制定本方案。
??? 一、目標(biāo)任務(wù)
?? 新農(nóng)合普通門診統(tǒng)籌，是針對參合農(nóng)民住院和門診特殊病種以外的常見病、多發(fā)病門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金給予一定程度的補(bǔ)償。2010年，各設(shè)區(qū)市要選擇鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全、新農(nóng)合管理規(guī)范的2～3個縣（市、區(qū)）開展普通門診統(tǒng)籌試點(diǎn)。通過試點(diǎn)逐步積累經(jīng)驗，完善補(bǔ)償方案。2011年新農(nóng)合門診統(tǒng)籌覆蓋范圍擴(kuò)大到全省一半以上的縣（市、區(qū)），力爭到2012年全省所有開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）全部開展普通門診統(tǒng)籌工作。
??? 二、基本原則
?? （一）以收定支，穩(wěn)步提高保障水平。新農(nóng)合基金在提取風(fēng)險基金后，設(shè)立住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，原則上門診統(tǒng)籌基金占統(tǒng)籌基金總額的20％。普通門診與門診特殊病種統(tǒng)一使用門診統(tǒng)籌基金，合理劃分普通門診和門診特殊病種的基金比例，原則上普通門診補(bǔ)償?shù)幕鸨壤奸T診統(tǒng)籌基金總額的70％～80％，具體比例由縣級新農(nóng)合管理委員會辦公室研究確定。普通門診補(bǔ)償水平要與普通門診基金規(guī)模相適應(yīng)，做到以收定支、保障適度、收支平衡。
?? （二）先行試點(diǎn)，探索支付方式改革。普通門診統(tǒng)籌堅持積極穩(wěn)妥原則，先行試點(diǎn)，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上穩(wěn)步推開。積極探索普通門診支付方式改革，鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）實行總額預(yù)付制，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“總額預(yù)算、分批撥付、超支不補(bǔ)，定期考核、違規(guī)扣減”的原則管理。
?? （三）合理定點(diǎn)，實行現(xiàn)場即時結(jié)報?？h級及縣外醫(yī)院暫不作為普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。將符合條件的鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所納入普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償原則上實行現(xiàn)場即時結(jié)報，定期核算，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要盡量簡化審核報銷和結(jié)算程序。
??? 三、補(bǔ)償方案
??? （一）新農(nóng)合普通門診實行“限額控制，比例補(bǔ)償”，具體補(bǔ)償方案由各縣（市、區(qū)）參考如下方案確定：
??? 1.普通門診補(bǔ)償不設(shè)起付線。
??? 2.原則上鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行同一補(bǔ)償比例，試點(diǎn)初期設(shè)置為30%左右，最高不超過50%。
??? 3.以戶為單位年度封頂線原則上不低于80元，戶內(nèi)成員統(tǒng)籌使用。
??? 4.次均門診補(bǔ)償限額原則上不高于15元。
?? （二）探索開展“總額預(yù)付制”的縣（市、區(qū)），其補(bǔ)償方案應(yīng)在參考上述方案的基礎(chǔ)上，實行“總額控制、包干使用、超支不補(bǔ)”，具體補(bǔ)償方案可參考如下方案確定：
??? 1.根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人數(shù)、年均門診人次數(shù)、次均門診費(fèi)用水平，分別測算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償年度控制總額，分月向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)撥付門診統(tǒng)籌費(fèi)用，并下達(dá)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用。
??? 2.年度控制總額有結(jié)余的，可滾存結(jié)轉(zhuǎn)到該鄉(xiāng)鎮(zhèn)下年度使用，或由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療委員會辦公室確定一定比例用于獎勵該鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 3.年度控制總額超支的，不予以追加或調(diào)整年度控制總額，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得停止參合農(nóng)民普通門診費(fèi)用的補(bǔ)償。對經(jīng)調(diào)查認(rèn)定需要調(diào)整年度控制總額的，在第二年予以調(diào)整。
??? 4.為有效保障參合農(nóng)民門診就醫(yī)補(bǔ)償，縣新農(nóng)合管理委員會辦公室可從門診統(tǒng)籌基金中提取5％的風(fēng)險調(diào)劑基金，用于調(diào)劑彌補(bǔ)個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)因特殊原因超支數(shù)額。
??? 5.實行“總額預(yù)付”的縣（市、區(qū)）補(bǔ)償方案不再設(shè)置個人或戶年度封頂線。
?? （三）普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍包括《福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥目錄》和《福建省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》內(nèi)的藥品費(fèi)用、門診常規(guī)治療費(fèi)用及鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診常規(guī)檢查費(fèi)用。各地應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化藥品和診療項目規(guī)定，嚴(yán)格限制門診基金的支出范圍。
??? 四、支付結(jié)算
??? 門診統(tǒng)籌補(bǔ)償原則上實行現(xiàn)場即時結(jié)報，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付就診病人門診醫(yī)藥費(fèi)用中應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金補(bǔ)償?shù)牟糠?，其余部分由就診病人自付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理現(xiàn)場補(bǔ)償時應(yīng)查驗就診病人《合作醫(yī)療證》，準(zhǔn)確核算門診總費(fèi)用、可補(bǔ)償費(fèi)用和實際補(bǔ)償額，如實填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚ㄒ韵潞喎Q《補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚?，由參合就診病人簽名。并在《合作醫(yī)療證》上登記就診日期、患者姓名、初步診斷、門診總費(fèi)用、可補(bǔ)償費(fèi)用和補(bǔ)償金額等六項信息。
??? 參合農(nóng)民可根據(jù)需要以戶為單位自主選擇一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一個村衛(wèi)生所作為本人（戶）的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。原則上一年一定，中途不予變更。
??? 鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑《補(bǔ)償?shù)怯洷怼泛蛥R總表、收費(fèi)票據(jù)、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌專用二聯(lián)處方（結(jié)算聯(lián)）、專用二聯(lián)檢查報告單（結(jié)算聯(lián)）等材料，與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合工作人員初審補(bǔ)償材料，初審合格的，集中上報縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理結(jié)算手續(xù)。
??? 縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制《補(bǔ)償?shù)怯洷怼?、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌專用二聯(lián)處方和專用二聯(lián)檢查報告單?！堆a(bǔ)償?shù)怯洷怼窇?yīng)包括以下基本信息：患者姓名、性別、年齡、合作醫(yī)療證號、住址、就診日期、初步診斷、當(dāng)次門診費(fèi)用、可報銷藥品費(fèi)用、自付藥品費(fèi)用、門診補(bǔ)償金額、處方號、發(fā)票號、患者聯(lián)系電話以及患者簽名欄。
????五、醫(yī)療服務(wù)與管理
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格確認(rèn)
??? 1.已列為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可直接確定為普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 2.具備以下條件的村衛(wèi)生所，可確定為新農(nóng)合普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
?? （1）具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；
?? （2）臨床從業(yè)人員具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格并執(zhí)業(yè)注冊，或者是已注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生；護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)為已注冊護(hù)士。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）的村衛(wèi)生所可優(yōu)先申請；
?? （3）房屋面積達(dá)到60平方米以上，實行“三室分開”、基本診療設(shè)施齊全；
?? （4）管理規(guī)范，看病、收費(fèi)有登記，門診診療信息記錄完整；
?? （5）認(rèn)真執(zhí)行國家藥價政策，藥品采購、保管、使用符合法定要求；
?? （6）配置電腦并使用門診統(tǒng)籌信息管理系統(tǒng)，并與新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)實時聯(lián)接；
?? （7）實行鄉(xiāng)村管理服務(wù)一體化；
?? （8）縣級衛(wèi)生行政部門確定的其他條件。
?? （二）加強(qiáng)普通門診費(fèi)用控制
??? 1.縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)承諾書，適當(dāng)考慮門診人次和費(fèi)用增長的影響因素，合理確定次均門診費(fèi)用上限控制標(biāo)準(zhǔn)和年度門診人次限額，并明確獎懲措施。對門診人次和費(fèi)用控費(fèi)取得明顯效果的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可給予適當(dāng)獎勵，對補(bǔ)償費(fèi)用超過年度預(yù)算總額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)行專項調(diào)查。
??? 2.嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用，不得使用《福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥目錄》和《福建省鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥目錄》以外的藥品。對違反規(guī)定的項目和診療項目費(fèi)用，門診基金不予支付，并嚴(yán)肅處理。
??? 3.縣級衛(wèi)生部門配合物價部門，統(tǒng)一確定村衛(wèi)生所藥品價格和診療項目價格的上限標(biāo)準(zhǔn)，對于違反價格規(guī)定的，門診統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償。
??? 六、監(jiān)督管理
??? 縣級衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全門診統(tǒng)籌監(jiān)督管理制度，完善處方、檢查單據(jù)、藥品價格、補(bǔ)償公示及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出等各項管理制度，加強(qiáng)內(nèi)部管理和信息化建設(shè)，確保新農(nóng)合普通門診統(tǒng)籌工作健康開展。
?? （一）公開服務(wù)信息。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案要點(diǎn)、門診服務(wù)項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償項目及常用藥品價格等信息公開張貼，定期將農(nóng)民獲得門診補(bǔ)償情況進(jìn)行公示，并公布新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴舉報電話。
?? （二）嚴(yán)格監(jiān)督檢查?？h級衛(wèi)生行政部門要定期抽查各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療及用藥的執(zhí)行情況。對門診人次和次均門診費(fèi)用增長過快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以通報批評，并扣減違規(guī)所得。對以分解或虛開處方（冒名簽字）、虛開發(fā)票等手段套取新農(nóng)合基金的違法違紀(jì)行為，暫停或取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合定點(diǎn)資格，并依照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
?? （三）定期分析監(jiān)測。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立普通門診費(fèi)用及補(bǔ)償情況定期統(tǒng)計分析制度。對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診人次、次均費(fèi)用以及處方用藥等情況進(jìn)行監(jiān)測分析，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，采取針對性措施，嚴(yán)格控制門診人次和次均門診費(fèi)用增長。
?? （四）嚴(yán)格內(nèi)部管理。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行新農(nóng)合普通門診統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定、制度和要求，完善內(nèi)部管理制度，強(qiáng)化費(fèi)用控制措施，規(guī)范診療服務(wù)行為和報銷審核程序，嚴(yán)格控制門診醫(yī)療費(fèi)用增長。
?? （五）加快信息化建設(shè)。鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）要與新農(nóng)合信息系統(tǒng)實現(xiàn)銜接。列為新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的村衛(wèi)生所，應(yīng)當(dāng)使用村衛(wèi)生所普通門診統(tǒng)籌管理信息系統(tǒng)，并與縣級新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實時聯(lián)接，實現(xiàn)網(wǎng)上審核和實時監(jiān)控。