各縣（區(qū)）醫(yī)保局、衛(wèi)生健康局，市醫(yī)療保障事務(wù)中心，市醫(yī)療保障信息中心，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：?

??? 按照《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）文件要求，為持續(xù)推進(jìn)我市醫(yī)?；饏^(qū)域總額預(yù)算管理下以DRG付費(fèi)為主，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式相結(jié)合的付費(fèi)模式，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，現(xiàn)將《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間醫(yī)療醫(yī)保支付試行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

攀枝花市醫(yī)療保障局

攀枝花市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2024年10月12日

攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間醫(yī)療

醫(yī)保支付試行辦法

第一章???總則

??? 第一條??為深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，堅(jiān)持節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)水平，有效減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展日間醫(yī)療，結(jié)合實(shí)際，制定本試行辦法。

??? 第二條?日間醫(yī)療醫(yī)保支付堅(jiān)持以下原則：

??? （一）確保醫(yī)療質(zhì)量安全。納入日間醫(yī)療應(yīng)為臨床路徑明確、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小、診療技術(shù)成熟的病種及治療方式。

??? （二）明確病種目錄管理。符合條件的日間醫(yī)療病種實(shí)行目錄管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況申請(qǐng)日間醫(yī)療病種備案。

??? （三）遵循支付方式改革。統(tǒng)一預(yù)決算管理，結(jié)合日間醫(yī)療實(shí)際情況，分別按DRG、按病種、按床日付費(fèi)，并納入DRG結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)管理和清算。

??? （四）按照“統(tǒng)籌兼顧、試點(diǎn)先行、逐步推開(kāi)”的原則，選取部分日間醫(yī)療病種在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展試點(diǎn)。試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范日間醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，健全完善日間醫(yī)療管理制度和技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握日間醫(yī)療適應(yīng)癥及入出日間醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，積極配合測(cè)算和制定日間醫(yī)療按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)妥開(kāi)展日間醫(yī)療醫(yī)保統(tǒng)籌支付。

??? 第三條 本辦法所指日間醫(yī)療包括日間手術(shù)、日間化療、中醫(yī)日間醫(yī)療3種類別，其中，日間手術(shù)和日間化療為本區(qū)域內(nèi)參保患者按照診療計(jì)劃在1日（24小時(shí)）內(nèi)入、出病房完成的治療，因病情需要延期治療的特殊病例，治療時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)；中醫(yī)日間醫(yī)療為本區(qū)域內(nèi)參?；颊甙凑赵\療計(jì)劃入院治療，每日治療結(jié)束后，根據(jù)自身情況經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許后離院。

??? （一）日間手術(shù)：按規(guī)定納入日間醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小、操作時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥較少的手術(shù)或操作，不包括門(mén)診手術(shù)及單純行檢查和復(fù)查等操作；

??? （二）日間化療：按規(guī)定納入日間醫(yī)療的通過(guò)靜脈注射途徑為主給予抗腫瘤化學(xué)藥物的治療，不包括單純口服化學(xué)藥物治療；

??? （三）中醫(yī)日間醫(yī)療：按規(guī)定納入日間醫(yī)療的以綜合運(yùn)用各種中醫(yī)技術(shù)為主，達(dá)到緩解疼痛、治療疾病目的的醫(yī)療。

第二章 ??準(zhǔn)入條件

??? 第四條 ?實(shí)施日間醫(yī)療醫(yī)保支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）有關(guān)條款并按流程確定為醫(yī)保定點(diǎn)，能為日間醫(yī)療提供必要的設(shè)備設(shè)施、人力物力、管理體系和信息化支持。?

??? （一）開(kāi)展日間手術(shù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕16號(hào)）有關(guān)規(guī)定，具有開(kāi)展日間手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

??? （二）開(kāi)展日間化療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕16號(hào)）有關(guān)規(guī)定，且能設(shè)置獨(dú)立腫瘤科室、具備統(tǒng)一集中管理日間病房治療患者、配備腫瘤化療及實(shí)施搶救和監(jiān)護(hù)設(shè)備的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

??? （三）開(kāi)展中醫(yī)日間醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為具有開(kāi)展中醫(yī)藥住院治療服務(wù)資質(zhì)且能獨(dú)立設(shè)置中醫(yī)科或針灸科或中醫(yī)康復(fù)科住院病區(qū)，具備規(guī)范的中醫(yī)治療設(shè)施設(shè)備的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 ?????????????????

??? 第五條 符合條件且有意愿開(kāi)展日間醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出試點(diǎn)申請(qǐng)（醫(yī)供體由牽頭單位提出申請(qǐng)）。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，按規(guī)定開(kāi)展評(píng)估，與通過(guò)評(píng)估的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議，或?qū)⒂嘘P(guān)事項(xiàng)納入醫(yī)保協(xié)議中。

第三章 ??支付結(jié)算

??? 第六條?日間醫(yī)療醫(yī)保支付范圍。

??? （一）日間手術(shù)。將《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)日間手術(shù)推薦目錄（2022年版）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕38號(hào)）范圍內(nèi)或經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專門(mén)組織審議、市級(jí)日間手術(shù)專家論證通過(guò)的其他醫(yī)療質(zhì)量安全可控、符合醫(yī)院等級(jí)水平和功能定位的日間手術(shù)術(shù)式納入日間手術(shù)醫(yī)保支付范圍。對(duì)過(guò)去一直按規(guī)定在門(mén)診實(shí)施的一般手術(shù),不得納入日間手術(shù)醫(yī)保支付范圍。

??? （二）日間化療。遵循相關(guān)專業(yè)指南、臨床規(guī)范和臨床路徑，選取較為安全和標(biāo)準(zhǔn)的惡性腫瘤病種和化療方案進(jìn)行試點(diǎn)。根據(jù)試點(diǎn)運(yùn)行及發(fā)展情況，逐步擴(kuò)大到其他疾病。

??? （三）中醫(yī)日間醫(yī)療。以臨床路徑清晰、診療規(guī)范明確、診療技術(shù)成熟、醫(yī)療質(zhì)量可控、醫(yī)療安全可保障為基本條件，選取符合住院條件且不需非治療期間在院的以針灸等中醫(yī)治療為主的中醫(yī)病種進(jìn)行試點(diǎn)。根據(jù)試點(diǎn)運(yùn)行及發(fā)展情況，逐步擴(kuò)大到其他中醫(yī)病種。

??? 第七條 日間醫(yī)療醫(yī)保支付結(jié)算。

??? （一）參?；颊吲c醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算。參?；颊吲c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂日間醫(yī)療知情同意書(shū)進(jìn)行日間醫(yī)療的，按項(xiàng)目付費(fèi)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，日間醫(yī)療期間發(fā)生的符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用，包括與日間醫(yī)療直接相關(guān)的院前檢查費(fèi)用和出院后的必要處置費(fèi)用，按一次住院結(jié)算，計(jì)入年度住院最高支付限額。

??? （二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“按月預(yù)付、年終清算”的方式進(jìn)行結(jié)算。其中，日間手術(shù)按DRG付費(fèi)、日間化療按價(jià)值付費(fèi)、中醫(yī)日間醫(yī)療按床日付費(fèi)，年終清算時(shí)統(tǒng)一納入我市DRG付費(fèi)一并支付。

??? 第八條?日間醫(yī)療過(guò)程中，若參保患者病情發(fā)生變化需要轉(zhuǎn)為普通住院治療，應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)專科病房,其符合規(guī)定的日間醫(yī)療費(fèi)用與在?？撇》康淖≡嘿M(fèi)用按照普通住院合并進(jìn)行結(jié)算,按照規(guī)定納入DRG付費(fèi)管理。

第四章 ???監(jiān)督管理

??? 第九條?各級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依職責(zé)切實(shí)加強(qiáng)日間醫(yī)療醫(yī)保支付的監(jiān)督管理。要嚴(yán)格執(zhí)行目錄管理，組織疑點(diǎn)數(shù)據(jù)抽查，開(kāi)展不定期專項(xiàng)檢查。

??? 第十條?各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督管理。

??? 第十一條?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范和規(guī)定臨床路徑進(jìn)行治療，規(guī)范診療行為，嚴(yán)禁高編或低編診斷、轉(zhuǎn)嫁日間醫(yī)療費(fèi)用等。同時(shí),要嚴(yán)格按醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)規(guī)范報(bào)送相關(guān)信息。

??? 第十二條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)高編或低編診斷、轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用、不符合日間醫(yī)療準(zhǔn)入條件和虛假住院等違規(guī)行為的,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)協(xié)議進(jìn)行處理;情節(jié)嚴(yán)重的,醫(yī)保行政部門(mén)根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等給予處理。

第五章 ?附 則

??? 第十三條?市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照本試行辦法規(guī)定,制定具體實(shí)施細(xì)則,報(bào)市醫(yī)保局同意后實(shí)施。

??? 第十四條?本辦法自2024年11月12日起施行，有效期兩年。《攀枝花市醫(yī)療保障局 攀枝花市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《攀枝花市日間手術(shù)納入DRG付費(fèi)管理實(shí)施辦法（試行）》的通知》（攀醫(yī)?！?020〕90號(hào)）同時(shí)廢止。

??? 第十五條??本辦法由攀枝花市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。