??? 隨著高值耗材全國集采的正式落地，作為首個(gè)納入國家集采的耗材品種，心臟支架的價(jià)格再次重演了藥品集采的下降幅度。不過，集采只是高值耗材改革的重要一步，面向高值耗材的治理將是全方位的，未來發(fā)展的趨勢可從2019年發(fā)布的《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》中一窺端倪。
2019年7月31日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》（以下簡稱《方案》）。在總體要求上，強(qiáng)調(diào)“理順高值醫(yī)用耗材價(jià)格體系，完善高值醫(yī)用耗材全流程監(jiān)督管理，凈化高值醫(yī)用耗材市場環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)執(zhí)業(yè)環(huán)境，支持具有自主知識產(chǎn)權(quán)的國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材提升核心競爭力”，這意味著在價(jià)格、監(jiān)管、市場和服務(wù)四方面進(jìn)行全方位的治理。
《方案》對高值醫(yī)用耗材的監(jiān)管提出了一個(gè)較為全面的治理方案，既參照了針對藥品治理的成功經(jīng)驗(yàn)，也考慮到了耗材自身的特殊性，通過醫(yī)保目錄準(zhǔn)入和集采建立醫(yī)保支付價(jià)來對價(jià)格進(jìn)行動態(tài)持續(xù)監(jiān)管，并在生產(chǎn)和流通領(lǐng)域提升監(jiān)管力度，實(shí)行兩票制。同時(shí)，針對醫(yī)院端的“以耗養(yǎng)醫(yī)”，除了提出零差率之外，《方案》強(qiáng)調(diào)了對醫(yī)療行為的嚴(yán)格監(jiān)管，這將有助于解決只有零差率而無配套措施的挑戰(zhàn)。嚴(yán)格監(jiān)管之外，通過加大財(cái)政投入和醫(yī)保激勵(lì)措施來推動醫(yī)療行為陽光化也是《方案》的一個(gè)重要出發(fā)點(diǎn)，這體現(xiàn)了耗材治理也延續(xù)了結(jié)構(gòu)化調(diào)整的趨勢。
值得注意到是，《方案》特地強(qiáng)調(diào)了推動國產(chǎn)耗材提升競爭力，這也意味著在未來監(jiān)管領(lǐng)域?qū)⑾驀a(chǎn)耗材進(jìn)行傾斜，但這并不意味著國產(chǎn)耗材可以避免嚴(yán)格監(jiān)管，而是延續(xù)了和藥品監(jiān)管相同的思路，鼓勵(lì)國內(nèi)企業(yè)創(chuàng)新。
首先，在完善價(jià)格機(jī)制上，《方案》提出了五點(diǎn)，核心是通過有效的監(jiān)管鏈條來推動市場形成合理的價(jià)格機(jī)制。其中，編碼統(tǒng)一和建立高值醫(yī)用耗材價(jià)格監(jiān)測和集中采購管理平臺是基礎(chǔ)性的工作，在這一基礎(chǔ)上“建立部門間高值醫(yī)用耗材價(jià)格信息共享和聯(lián)動機(jī)制，強(qiáng)化購銷價(jià)格信息監(jiān)測”將有助于全國的價(jià)格聯(lián)動，為耗材價(jià)格談判建立基礎(chǔ)。
高值耗材的醫(yī)保目錄也將隨藥品一樣開始動態(tài)調(diào)整并“逐步實(shí)施高值醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入價(jià)格談判，實(shí)現(xiàn)以量換價(jià)”，這意味著產(chǎn)品目錄和價(jià)格都將動態(tài)調(diào)整，企業(yè)原先進(jìn)入醫(yī)保就高枕無憂的時(shí)代徹底結(jié)束了。這里值得關(guān)注的是建立高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品企業(yè)報(bào)告制度和建立高值醫(yī)用耗材醫(yī)保評估管理體系和標(biāo)準(zhǔn)體系，這意味著高值耗材管理將允許企業(yè)申報(bào)和監(jiān)管評估相結(jié)合的手段，這對企業(yè)將形成雙向的壓力，進(jìn)入醫(yī)保不僅僅是降價(jià)，還需要考慮多個(gè)維度，要有能力說服監(jiān)管層面，未來市場可能會進(jìn)一步透明化。
耗材也將實(shí)現(xiàn)零差率，這一方面是為了降低醫(yī)院的逐利機(jī)制，另一方面也是為了形成一個(gè)有效的醫(yī)保支付價(jià)。參照藥品領(lǐng)域的改革，醫(yī)保支付價(jià)的形成有賴于集采，《方案》提出，“按照帶量采購、量價(jià)掛鉤、促進(jìn)市場競爭等原則探索高值醫(yī)用耗材分類集中采購。所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購高值醫(yī)用耗材須在采購平臺上公開交易、陽光采購。對于臨床用量較大、采購金額較高、臨床使用較成熟、多家企業(yè)生產(chǎn)的高值醫(yī)用耗材，按類別探索集中采購，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合開展帶量談判采購，積極探索跨省聯(lián)盟采購。”由于沒法進(jìn)行一致性評價(jià)，耗材主要還是依靠分類集采，希望更多的開展跨省聯(lián)盟的做法。這也意味著在無論是全國性的集采還是區(qū)域聯(lián)合集采，跨省聯(lián)盟將是政策主要推動的手段，這一方面是因?yàn)榭缡〔拍苄纬筛蟮捏w量，另一方面也為政策下一步的走向提供參考案例。
對于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，一方面是通過談判來建立，“已通過醫(yī)保準(zhǔn)入談判的，按談判價(jià)格確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”。另一方面，也希望通過集采的方式對“類別相同、功能相近的高值醫(yī)用耗材，探索制定統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”。隨著醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的建立，未來利用集采的手段，通過以量換價(jià)來持續(xù)推動耗材價(jià)格下降。
但是，僅從價(jià)格來對耗材制約并不能從根本上解決問題。
在2013年到2017年之間，公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化包括三個(gè)方面。首先是藥品收入占比從39%下降到31%。第二是衛(wèi)生材料收入從9%上升到12%，其中又以三級公立醫(yī)院衛(wèi)生材料收入上升最為明顯，2017年已經(jīng)達(dá)到了14%。第三，公立醫(yī)院服務(wù)收入和檢查收入分別上升了2個(gè)和1個(gè)百分點(diǎn)。
三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院最大的差別在于衛(wèi)生材料收入占比明顯高，2017年為14%，而二級醫(yī)院和一級醫(yī)院分別只有7%和3%。且三級醫(yī)院在藥占比下降的市場環(huán)境下，衛(wèi)生耗材占比不斷攀升，這一方面提示三級醫(yī)院進(jìn)行了更多復(fù)雜的治療，一方面也提示大型醫(yī)院在藥品收入收到限制的情況下，會轉(zhuǎn)向其他更能創(chuàng)造高收入的方面，而衛(wèi)生材料就是其中一個(gè)重要方面。
因此，《方案》的第三部分著重強(qiáng)調(diào)了規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)控高值醫(yī)用耗材不合理使用。在醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管上，主要依靠行業(yè)管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和醫(yī)保從外部進(jìn)行管理三個(gè)部分。通過對采購、使用、管理監(jiān)測和大數(shù)據(jù)分析以及納入績效管理和約談等多種方式，從醫(yī)療行為這一根本上來控制源頭。
其中，管理的重點(diǎn)是臨床路徑，“完善重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種的臨床診療規(guī)范和指南，嚴(yán)格臨床路徑管理，提高臨床診療規(guī)范化水平。加強(qiáng)涉及高值醫(yī)用耗材的手術(shù)管理，規(guī)范臨床技術(shù)指導(dǎo)行為”。隨著DRG的試點(diǎn)，醫(yī)院的臨床路徑管理將獲得較大發(fā)展，這也將對監(jiān)管形成較大的推動。
醫(yī)保的外部管理則融合進(jìn)了智能審核，通過大數(shù)據(jù)來發(fā)現(xiàn)問題并對醫(yī)院和醫(yī)保醫(yī)生進(jìn)行管理。值得注意到是，《方案》提出了完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用評價(jià)體系，“建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員“黑名單”制度，完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價(jià)體系”。這意味著醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用評價(jià)體系將加速。
從價(jià)格和醫(yī)療行為上的管控是集中在耗材的使用領(lǐng)域，前端的質(zhì)量把控和流通也是《方案》的重點(diǎn)之一，其中實(shí)行耗材流通的兩票制是較為引人注目的?！肮膭?lì)各地結(jié)合實(shí)際通過“兩票制”等方式減少高值醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)，推動購銷行為公開透明?！?/span>
伴隨著耗材兩票制在全國多地的實(shí)施，控制終端渠道的供應(yīng)鏈的話語權(quán)將進(jìn)一步得到增強(qiáng)，這將擠壓批發(fā)商和耗材廠商的利益，迫使他們直接進(jìn)場參與到供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)中來，從而將整個(gè)鏈條最終掌握在自己手中。最終的產(chǎn)品鏈條將是直接從廠商到醫(yī)院或者只經(jīng)過一家批發(fā)商，這樣的渠道特點(diǎn)決定了廠商或批發(fā)商將更緊密的與醫(yī)院形成利益共同體。
不過，高值耗材醫(yī)保支付價(jià)的實(shí)施將是未來監(jiān)管的主要趨勢，供應(yīng)鏈的利潤勢必越來越薄。如果再結(jié)合DRG的推出，醫(yī)院的藥品和耗材開支將會受到很大的影響。當(dāng)監(jiān)管工具有效實(shí)施后，醫(yī)院也將被迫進(jìn)行發(fā)展模式轉(zhuǎn)型，這有利于從根本上改變目前粗放的以藥養(yǎng)醫(yī)和以耗養(yǎng)醫(yī)模式，從而提高醫(yī)院的精細(xì)化管理能力，從根本上改變醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)動力和運(yùn)用模式。
最后，醫(yī)療體系的結(jié)構(gòu)性調(diào)整最后的落腳點(diǎn)還是需要通過提高醫(yī)生的陽光性收入來徹底改變醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動力?！斗桨浮诽岢隽送ㄟ^加大財(cái)政補(bǔ)助、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大醫(yī)保激勵(lì)措施和提高醫(yī)生的薪酬等幾點(diǎn)來從總體上提高醫(yī)生的收入。這里核心是兩點(diǎn)，一方面，提高服務(wù)價(jià)格，“按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位的原則，以及騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的路徑，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”。另一方面，通過DRG等改革來推動醫(yī)院主動控制耗材使用，“加快推進(jìn)按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）等支付方式改革，建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將高值醫(yī)用耗材使用內(nèi)化為運(yùn)行成本，主動控制高值醫(yī)用耗材使用”。
總體來看，《方案》對高值耗材治理較為全面，核心是希望通過三醫(yī)聯(lián)動來推動高值耗材的市場監(jiān)管盡快規(guī)范化，其中醫(yī)保作為外部制約的主要手段尤為值得關(guān)注。