為健全嘉興市多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步完善大病保險制度，有效提高重特大疾病保障水平，嘉興市將完善大病保險制度！

一、健全大病保險籌資機(jī)制

（一）實行大病保險市級統(tǒng)籌。我市大病保險實行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一承辦機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一基金核算，大病保險基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支。

（二）明確大病保險籌資渠道。大病保險基金主要通過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金等渠道籌集。

（三）確定大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)按照待遇適度、可持續(xù)的原則確定，2018年大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為57元/人/年。今后大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基金收支情況需要調(diào)整的，由市人力資源和社會保障局會同市財政局公布執(zhí)行。

（四）規(guī)范大病保險基金管理。大病保險基金年初按籌資標(biāo)準(zhǔn)預(yù)籌，年底進(jìn)行清算。各社會保險統(tǒng)籌地按照當(dāng)年年初城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)人數(shù)和上年度末職工基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)人數(shù)，于每年3月底前一次性從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、職工基本醫(yī)療保險基金中整體劃轉(zhuǎn)至市大病保險基金財政專戶。

城鄉(xiāng)居民大病保險基金按年籌集,年底以當(dāng)年新增參保人數(shù)的費(fèi)用進(jìn)行清算；職工大病保險基金按月籌集，年底以每月參保人數(shù)的費(fèi)用進(jìn)行清算。大病保險基金清算工作應(yīng)于次年3月底前完成。

（五）建立大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)基金。以年度為單位，每年從大病保險籌資中暫按3元/人建立大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)基金。當(dāng)年大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)基金未使用部分，返還至各社會保險統(tǒng)籌地基本醫(yī)療保險基金。

（六）加強(qiáng)大病保險基金結(jié)算。大病保險基金按年度結(jié)算，當(dāng)年不足支付的，由大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)基金支付；大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)基金仍不足支付的，由虧損地基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照支付比分?jǐn)?。?dāng)年大病保險基金結(jié)余的，按各社會保險統(tǒng)籌地參保人數(shù)比返還至各社會保險統(tǒng)籌地基本醫(yī)療保險基金。

年中政策調(diào)整影響大病保險基金支付部分，不列入當(dāng)年大病保險基金結(jié)算范圍，納入大病保險基金清算范圍另行清算。

二、統(tǒng)一大病保險保障水平

（七）統(tǒng)一大病保險支付范圍。納入大病保險支付范圍除參保人員使用按規(guī)定確定為大病保險特殊藥品、罕見病特殊藥品費(fèi)用以及規(guī)定病門診自負(fù)費(fèi)用外，還包括下列費(fèi)用：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用在最高支付限額以下的，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付（含各類補(bǔ)助）后的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用；在最高支付限額以上的，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用。職工基本醫(yī)療保險參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用在最高支付限額以下的，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付（含各類補(bǔ)助）后的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用；在最高支付限額以上的，按職工基本醫(yī)療保險高額補(bǔ)助規(guī)定支付后的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。

（八）統(tǒng)一大病保險支付比例?；踞t(yī)療保險參保人員在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，納入大病保險支付范圍的個人累計醫(yī)療費(fèi)用超過1.5萬元以上部分，再按以下標(biāo)準(zhǔn)由大病保險基金進(jìn)行支付：1.5萬元（不含）至5萬元60%，5萬元（不含）以上部分70%。

（九）完善特殊藥品管理。根據(jù)大病疾病譜變化情況，結(jié)合大病保險基金承受能力，通過競爭性公開談判，將大病治療必需、臨床療效明確、群眾呼聲強(qiáng)烈、治療費(fèi)用較高的特殊藥品，逐步納入大病保險支付范圍。特殊藥品目錄由省人力資源和社會保障廳會同有關(guān)部門統(tǒng)一確定。

三、銜接原職工基本醫(yī)療保險大病保險政策

（十）建立職工基本醫(yī)療保險高額補(bǔ)助制度。為有效銜接原職工基本醫(yī)療保險大病保險政策，每年從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按78元/人/年標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)資金，建立職工基本醫(yī)療保險高額補(bǔ)助基金。職工基本醫(yī)療保險高額補(bǔ)助與大病保險基金分別核算，統(tǒng)一基金管理,統(tǒng)一經(jīng)辦和商保承辦。

職工基本醫(yī)療保險參保人員在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用（含規(guī)定病門診費(fèi)用），超過住院最高支付限額以上的，由職工基本醫(yī)療保險高額補(bǔ)助基金按85%支付，上不封頂。

四、規(guī)范大病保險經(jīng)辦管理

（十一）明確大病保險經(jīng)辦職責(zé)。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市大病保險的經(jīng)辦管理，規(guī)范統(tǒng)一納入大病保險支付范圍和經(jīng)辦流程，并依托醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建立全市統(tǒng)一的大病保險信息系統(tǒng)提供大病保險“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。

（十二）引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立委托第三方經(jīng)辦服務(wù)的新型管理服務(wù)模式，引入有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。

承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)配備具有醫(yī)學(xué)、法學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等方面支持。積極配合政府有關(guān)部門及社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好日?；斯芾砉ぷ?，對發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、過度醫(yī)療、掛床住院等違規(guī)情況及時向有關(guān)部門反饋。