國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
(2017 年縣醫(yī)院適用版)
一、頭皮裂傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為頭皮裂傷（ICD-10: 999/S01.001）
行頭皮撕脫清創(chuàng)修復(fù)術(shù)（ICD-9-CM-3：86.5102H1）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）
1.臨床表現(xiàn)：由鈍器打擊頭部造成的，此類損傷往往都有不規(guī)則傷口，且創(chuàng)緣都很薄，伴有挫傷。傷口內(nèi)多有毛發(fā)，泥沙等異物嵌入，容易引起感染。嚴(yán)重時(shí)可有失血性休克。
2.輔助檢查：做全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和CT掃描，以明確是否有顱腦損傷。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）
患者應(yīng)盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，常規(guī)應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素TAT。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1-2天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合頭皮裂傷（ICD-10: 999/S01.001）疾病編碼。
2.患者應(yīng)盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，傷后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素TAT。無嚴(yán)重顱腦損傷，一般不需住院。清創(chuàng)縫合術(shù)原則﹕將傷口內(nèi)的異物全部清除，并將壞死的創(chuàng)緣切除，以確保傷口的愈合?？p合時(shí)應(yīng)將帽狀腱膜同時(shí)縫合，以利止血。局部頭皮缺損直徑﹤３～４cm的，可將帽狀腱膜下層游離后縫合，或行“S”形、三叉形延長裂口，以利縫合。頭皮缺損過大的可行皮瓣轉(zhuǎn)移或移植術(shù)修復(fù)。由于頭皮抗感染能力強(qiáng)，在合理應(yīng)用抗生素的前提下，一期縫合時(shí)限可適當(dāng)延長至傷后48h甚至72h。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）。
1.所必需的檢查項(xiàng)目：
（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；
（2）頭顱CT檢查，如懷疑多發(fā)傷行全身CT檢查。
（3）心電圖、胸部X線平片，基本生命體征。
1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）選擇用藥。
2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘。
（八）手術(shù)日為入院后即可行清創(chuàng)縫合術(shù)（手術(shù)編碼為頭皮撕脫清創(chuàng)修復(fù)術(shù)）。
1.麻醉方式：一般局部麻醉，不能配合或創(chuàng)口巨大如頭皮撕脫傷的患者可全麻。
2.手術(shù)方式：清創(chuàng)縫合術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)置物：縫線
4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、止血?jiǎng)?、局麻藥?
5.輸血：視術(shù)中情況決定。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)1-2天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：復(fù)查頭顱CT。
2.術(shù)后常用藥：抗菌藥物，如有顱腦損傷預(yù)防性使用抗癲癇藥物。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.切口愈合良好：切口無感染，無皮下積液（或門診可以處理的少量積液）。
2.無發(fā)熱。
3.生命體征如常。
4.無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.根據(jù)患者病情，安排相應(yīng)的術(shù)前檢查，可能延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用：
（1）如傷口巨大、頭皮撕脫傷，伴有多發(fā)傷，需多科會診；如伴有失血性休克，按外科處理原則處理。
?? 二、頭皮裂傷臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為頭皮裂傷（ICD-10: 999/S01.001）
行頭皮撕脫清創(chuàng)修復(fù)術(shù)（ICD-9-CM-3：86.5102H1）
患者姓名：?????????? 性別：??? 年齡：??? 門診號：?????? 住院號：?????
住院日期：?? 年? 月? 日??? 出院日期：?? 年? 月?? 日???? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1-2天
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時(shí)間
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住院第1天（手術(shù)日）
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住院第1~2天（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□??詢問病史及體格檢查
□??完成病歷書寫
□??開化驗(yàn)單
□??上級醫(yī)師查房
□??術(shù)前評估
□??完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估，完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄，上級醫(yī)師查房記錄；向患者家屬交待病情并簽相關(guān)醫(yī)療文書
□??根據(jù)患者病情確定手術(shù)方案和時(shí)間日期
□??實(shí)施手術(shù)
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□??完成手術(shù)記錄
□??完成術(shù)后病程記錄
□??上級醫(yī)師查房
□??向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)
□??上級醫(yī)師查房，評估切口愈合情況，有無手術(shù)并發(fā)癥，能否出院
□??完成出院記錄、病歷首頁、出院證明等
□??向患者交代出院注意事項(xiàng)：復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、檢查項(xiàng)目、緊急情況時(shí)的處理
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??二級護(hù)理
□??飲食（普食/糖尿病飲食/其他）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??化驗(yàn)檢查（血尿常規(guī)，血型，肝腎功能+電解質(zhì)+血糖，感染性疾病篩查，凝血功能）心電圖，胸片
□??頭顱CT平掃
□??基本生命體征
□??頭顱正側(cè)位X光片
□??術(shù)前醫(yī)囑：局部麻醉下頭皮撕脫清創(chuàng)修復(fù)術(shù)
□??術(shù)前禁食水
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長期醫(yī)囑：
□??二級護(hù)理
□??飲食（普食/糖尿病飲食/其他）
□??患者既往基礎(chǔ)用藥
□??生命體征
□??預(yù)防性使用抗生素
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??抗菌藥物（術(shù)前0.5小時(shí)用）
□??局麻鎮(zhèn)痛
□??查血常規(guī)，電解質(zhì)，血?dú)獾?，酌情對癥處理
□??術(shù)后頭顱CT：除外顱內(nèi)出血、硬腦膜外血腫等（酌情）
□??其他特殊醫(yī)囑
出院醫(yī)囑：
□??出院帶藥
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主要
護(hù)理
工作
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□??介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備
□??入院護(hù)理評估宣教，備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□??提醒患者明晨禁食水
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□??隨時(shí)觀察患者病情變
□??術(shù)后心理和生活護(hù)理
□??指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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